PUBLIKATIONEN
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• Dr.med. Bernd Maire:
  Labordiagnostik bei Schilddrüsenerkrankungen, Abbott-Times - 2009
• Dr.med. Bernd Maire:
  Fallstricke der Schilddrüsenfunktionsdiagnostik, Abbott-Times - 2009
• Dr.med. Bernd Maire:
  Erkrankungen der Schilddrüse: Laborwerte im Zentrum der Diagnostik, Der Allgemeinarzt 2009
• Dr.med. Michael Theune:
  Hyperhomocysteinämie: es muss nicht immer Herzinfarkt sein, Trillium Report 2007
• Dr.med. Bernd Maire:
  Kasuistik: Doppelinfektion mit Salmonella Typhimurium und Cryptosporidium nach Türkeiurlaub, Der Mikrobiologe 2007

FACHINFORMATIONEN

• Hepatitis D und E: eine unterschätzte Gefahr !?
• Wichtige Information zum Gendiagnostikgesetz
• PCA3: neuer, spezifischer molekulargenetischer Test
  für das Prostatakarzinom
• Molekularzytogenetische Diagnostik bei Erstdiagnose und Rezidiven des Harnblasenkarzinoms
• Diagnostik des primären Hyperaldosteronismus mittels Aldosteron-Renin Quotient
• Zunahme von Hantaviren-Infektionen
• Borreliose
• Chimärismus-Bestimmung nach allogener Stammzelltransplantation
• S100: Tumormarker für das maligne Melanom
• Tumormarker NMP22
• Freie Leichtketten im Serum (Diagnostik und Verlauf monoklonaler Gammopathien)
• Molekularbiologischer Nachweis der BCR-ABL-Genrearrangements bei Leukämien
• CCP - Cyclische Citrullinierte Peptide-Ak bei Rheumatoider Arthritis
• Cervix-Carcinom - Diagnostik mittels Dünnschichtzytologie
• Thrombophiliediagnostik bei rezidivierenden Spontanaborten
• Vaginale Infektionen - H202-bildende Laktobazillen
• Legionellosen - Pneunomie und Pontiac-Fieber
• Infektionen durch Chlamydien
• Adiponektin und Leptin
• Hereditäre Hämochromatose
• Homocystein
• Lactose-Intoleranz
• Lupus-Antikoagulans
• Nachweis von Borrelien in Zecke
• Darmkrebs-Frühdiagnostik
• Cystatin C
• Gastrointestinale Infektionen durch Noro Viren (Norwalk-Like-Virus)
• Methicillin resistente Staph. aureus (MRSA) in Alten- und Pflegeheimen
• BNP - ein neuer diagnostischer Marker bei Herzinsuffizienz
• Zytogenetische Diagnostik bei habitueller Abortneigung
• Genetische Diagnostik bei Infertilität

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Hepatitis D und E: eine unterschätzte Gefahr !?

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Sep. 2011

Hintergrund:

Bei der Differenzialdiagose der viralen infektiösen Hepatitis standen bisher die Hepatitis A, B und C im Vordergrund. Die Hepatitis D (Delta) und E galten in Deutschland als Seltenheit, die allenfalls bei bestimmten Risikogruppen in Betracht gezogen wurde. Neue künftige Behandlungsmöglichkeiten bei der Hepatitis D und die Zunahme von in Deutschland erworbenen Hepatitis E-Infektionen haben in jüngster Zeit die Aufmerksamkeit auf diese verkannten „Stiefkinder“ der Hepatologie gelenkt.

Hepatitis D

Das Hepatitis D- oder Hepatitis-Delta-Virus (HDV) ist ein inkomplettes RNA-Virus, das zu seiner Replikation die Hülle des Hepatitis B-Virus benötigt (HBs-Ag) und daher nur zusammen mit HBV (Koinfektion) oder auf einen chron. HBVTräger übertragbar ist (Superinfektion). Das Virus wird parenteral übertragen, vertikale und sexuelle Übertragungen sind seltener als bei HBV. Bei der Superinfektion kommt es häufig zu schweren, nicht selten fulminanten Verläufen, aber auch die Koinfektion verläuft schwerer als die Monoinfektion mit HBV. Die Erkrankung ist in Deutschland sicher unterdiagnostiziert, die Zahl der Infizierten wird aber auf etwa 30.000 geschätzt. Man rechnet damit, daß bei uns etwa 5% aller Hepatitis B-Erkrankten auch mit dem HDV infiziert sind, verglichen mit Hochrisikogebieten wie Rumänien und Brasilien, wo dies bei bis zu 40% der Hepatitis B-Infizierten der Fall ist. Die Therapie mit pegyliertem Interferon führt nur bei etwa einem Viertel der Patienten zu einer andauernden HDVEliminierung, es sind aber neue Medikamente in der klinischen Entwicklung wie Prenylierungsinhibitoren, die auf bessere Behandlungserfolge hoffen lassen.

Hepatitis E

Das Hepatitis E-Virus (HEV) wird im Stuhl ausgeschieden und fäkal-oral übertragen. Wichtigste Ansteckungsquelle sind kontaminiertes Trinkwasser oder Lebensmittel, selten enger Kontakt mit Infizierten. Die Mehrzahl der Infektionen verläuft als akute Virushepatitis mit einer Letalität von bis zu 1%, bei Schwangeren allerdings bis zu 20%. Relativ neu ist die Erkenntnis, daß es entgegen bisheriger Meinung gelegentlich auch chronische Verläufe gibt, insbesondere bei immunsupprimierten Patienten nach Organtransplantation. HEV galt bisher als exotische Reiseinfektion bei Reisen nach Asien, Teilen von Afrika sowie Mexico. Neueren Daten zufolge wird allerdings ein erheblicher Anteil von 30-45% der ans RKI gemeldeten Fälle in Deutschland erworben. Dabei gilt dieser Anteil sogar noch als zu niedrig, weil bisher bei klinischer Hepatitis ohne Reiseanamnese eine HEV-Infektion nicht in Betracht gezogen wurde. Bei deutschen Blutspendern findet man bei etwa 2% HEVAntikörper, was auf eine Vielzahl asymptomatischer Verläufe hindeutet. Als wichtigste Infektionsquelle hierzulande wurde unzureichend gegartes Fleisch oder Rohwürste von Schwein, Wildschwein und Hirsch identifiziert, bei denen das HEV weit verbreitet ist. Weitere mögliche Übertragungswege sind Bluttransfusionen und Organtransplantationen. Ein Impfstoff ist in Entwicklung, klinische Studien sind im Gange.

Indikation zur Testung:

• HDV-Ak (IgG und IgM): bei jeder akuten oder chronischen Hepatitis B (HBs-Ag und/oder HBV-DNA positiv). Wenn positiv auch Bestimmung der HDV-RNA mittels PCR.
• HEV-Ak (IgG und IgM): bei Hepatitis im Rahmen der Stufendiagnostik nach Ausschluß von Hepatitis A, B und C auch ohne Reiseanamnese. Der Nachweis von HEV-RNA im Blut oder Stuhl beweist eine akute Infektion.

Material:

Serum, EDTA-Blut (für HDV- und HEV-RNA)

Abrechung:

Die Kosten der Tests werden von den gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen übernommen.

Meldepflicht:

Für alle Hepatitiden A, B, C, D und E besteht Meldepflicht nach § 6 und § 7 des IfSG.

Literatur:
1.) Vetter C. Hepatitis D und E sind häufiger als angenommen. Dtsch Ärzteblatt 2011;108(33):A1739-40
2.) Caspari G. Hepatitis-E-Virus: Übertragungen auch in Europa. Der Mikrobiologe 2009;19:4-7

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Wichtige Information zum Gendiagnostikgesetz.

Jan. 2010

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PCA3: neuer, spezifischer molekulargenetischer Test für das Prostatakarzinom

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Juli 08

Hintergrund:

Seit der routinemäßigen Einführung des PSA wurde die Früherkennung des Prostatakarzinoms revolutioniert. Der PSA-Wert ist ein organ- und tumorspezifischer Marker. Neben dem Malignom kann die PSA-Konzentration durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst werden.
Bei PSA-Werten über 4 ng/ml liegt die Karzinomfindung bei etwa 25%. Bei negativer Biopsie und erhöhten PSA-Werten besteht dennoch ein erhöhtes Risiko für eine Erkrankung, da 25% der Prostatakarzinome bei einer einmaligen Biopsie nicht diagnostiziert werden. Daher sind ggf. weitere Biopsien notwendig. Um die Erkennung eines möglicherweise vorhandenen Prostatakarzinoms nach negativen Biopsien zu verbessern, wurden und werden zahlreiche bildgebende und andere Verfahren untersucht.

PCA3:

Neue, vielversprechende Ergebnisse zeigt hierbei der unkomplizierte molekular-genetische Nachweis des Prostata cancer gene 3 (PCA3). Dieses wird im Vergleich zu gutartigem Prostatagewebe in Prostatakrebszellen überexprimiert. Das Ergebnis der Messung wird in einem PCA3 Score angegeben. Der Score kann sowohl zur Verlaufskontrolle als auch als Entscheidungs-hilfe für eine Biopsie herangezogen werden. Die Ergebnisse einer amerikanischen Studie an 233 Männern mit erhöhten PSA-Werten und negativer Biopsie zeigten, dass eine Wiederholungsbiopsie in ca. 27% positiv ausfällt (1). Die Sensitivität des PCA3-Scores bei einem Cut-off von 35 betrug 58% bei einer Spezifität von 72%. Der PCA3-Score ist der PSA bzw. freien PSA-Bestimmung zur Vorhersage eines Ergebnisses einer Wiederholungsbiopsie überlegen (1, 2). Die Wahrscheinlichkeit eines positiven Biopsieergebnisses korreliert dabei mit der Höhe des PCA3-Scores.

Indikation:

• zusätzliche Information, wenn PSA und die digital rektalen Untersuchung (DRU) keine eindeutigen Informationen liefern
• Entscheidungshilfe zu einer erneuten Biopsie

Material:

Urin, der nach einer standardisierten DRU in einem neutralen Gefäß aufgefangen wird und in ein spezielles Transportröhrchen, das Sie bei uns anfordern können, umgefüllt wird.

Abrechungshinweis:

Die Kosten des Tests werden derzeit nicht von den gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) übernommen. Der Preis für Selbstzahler beträgt 335 € und ist damit vergleichbar mit anderen genetischen Tests in der molekularen Onkologie.

Literatur:
1.) Leonard S. Marks et al.: PCA3 molecular urine assay for prostate cancer in men undergoing repeat biopsy. Urology, 2007, 69 (3): 532-535
2.) Alexander Haese et al.: The value of the PCA3 assay in guiding decision which men with a negative prostate biopsy need immediate repeat biopsy: preliminary european data. Posterpräsentation EAU 2007

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Molekularzytogenetische Diagnostik bei Erstdiagnose und Rezidiven des Harnblasenkarzinoms

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Januar 08

Klinik:

Das Harnblasenkarzinom stellt 2% aller bösartigen Tumoren des Menschen dar.
Männer sind etwa 3 mal häufiger als Frauen betroffen. Das mittlere Alter bei Entdeckung eines Harnblasenkarzinoms beträgt 65-70 Jahre.

Bei Erstdiagnose haben etwa 75% der Patienten ein oberflächliches Harnblasenkarzinom, 20% einen muskel-invasiven Tumor und 5% ein bereits fortgeschrittenes Stadium.

Leitsymptom des Blasenkarzinoms im Frühstadium ist typischerweise eine Hämaturie. Oberflächliche Karzinome (Ta, T1 und Carcinoma in situ) neigen häufig zu Rezidiven, daher ist ein regelmäßiges Monitoring erforderlich.

FISH-Nachweisverfahren:

Das Harnblasenkarzinom ist, wie auch andere solide Tumoren, durch das Auftreten von be-stimmten Chromosomenaberrationen charakterisiert. Die Blasenkarzinomzellen werden in den Urin abgeschilfert.

Mit Hilfe der Fluoreszenz–in-situ-Hybridisierung (FISH) werden typische karzinomassoziierte chromosomale Aberrationen noninvasiv durch Fluoreszenz der An-Euploidien der Chromosomen 3, 7, 17 sowie durch Verlust des 9p21-Locus in Urinproben nachgewiesen.

Neben herkömmlichen Verfahren wie der Zystoskopie und Zytologie weist die FISH-Methode im Vergleich zur Zytologie eine hohe Sensitivität und vergleichsweise hohe Spezifität sowohl zur Diagnose als auch zum frühzeitigen Nachweis eines Blasenkarzinom-Rezidivs auf. Halling et al. erzielten eine Sensitivität von 36% für gut differenzierte (G1), 76% für mäßig differenzierte (G2) und 96% für entdifferenzierte Tumoren (G3). Die Spezifität betrug 96%.

Indikation:

• Klärung von zytologischen Atypien
• Bestätigung zytologisch positiver Befunde bei fehlendem zytoskopischen Korrelat
• Frühzeitige Diagnose von Rezidiven in der Tumornachsorge
• Bessere Abschätzung des Rezidivrisikos nach Resektion eines Urotheltumors

Material:

• bitte keinen Morgenurin verwenden
• vor dem Entleeren ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr erforderlich
• zur Erhöhung der Zellzahl ist eine körperliche Aktivität des Patienten nach dem Trinken und vor dem Entleeren der Blase hilfreich (Treppensteigen, Massage des unteren Bauchbereichs etc.)
• Mittelstrahlurin (ca. 100 ml) in einem Gefäß auffangen und anschließend in zwei mit Konservierungsflüssigkeit vorbereitete 50 ml-Probengefäße überführen. Die Probengefäße können Sie bei uns im Labor anfordern.
• Probe sollte möglichst taggleich (Montag– Donnerstag, bitte nicht freitags sowie vor Feiertagen) im Labor eintreffen, ggf. im Kühlschrank zwischenlagern.

Abrechungshinweis:

EBM: 11310 und 3 x 11312 - budgetfreie Abrechnung nach Kapitel 11 EBM

GOÄ: 4873 1,8facher Satz

Literatur:
1.) Halling K et al., J Urol , 2002, 167: 2001-06
2.) Sarosdy MF et al., J Urol, 2006, 176 (1): 44-7
3.) Bubendorf L et al, Am J Clin Pathol, 2001, 116: 79-86

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Diagnostik des primären Hyperaldosteronismus mittels Aldosteron-Renin Quotient

Juni 09

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Häufigste sekundäre Ursache der arteriellen Hypertonie ist der primäre Hyperaldosteronismus (PHA), Conn-Syndrom. Betroffen sind neueren Studien zufolge 5 - 12 % aller Hypertoniker. Dabei hat sich herausgestellt, dass bis zu 90 % der Patienten normokalämisch sind. Das Fehlen einer Hypokaliämie schließt einen primären Hyperaldosteronismus also nicht aus!

Allgemeines
Ein PHA wird in mehr als 90 % durch ein Aldosteron-produzierendes Adenom oder durch eine idiopathische beidseitige Nebennieren-hyperplasie ausgelöst.
Aldosteron ist ein Mineralkortikoid und wird in der Nebennierenrinde gebildet. Aldosteron bewirkt eine Wasser- und Natriumretention. Die Aldosteronseretion unterliegt dem Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, einem Schlüssel-mechanismus der Blutdruckregulation.
Als bester Screening-Test gilt derzeit die Bestimmung des Aldosteron-Renin-Quotienten (ARR). Beim PHA ist die normale Abhängigkeit des Aldosterons vom Renin aufgehoben und Aldosteron disproportional in Relation zum Renin erhöht. Weiterhin wird die Reninsekretion durch die von Aldosteron induzierte renale Natrium- Resorption gehemmt.
Ein ARQ > 50 ist als potentiell pathologisch zu betrachten (Sensitivität 89%, Spezifität 96%).
Die Aldosteron-Konzentration muß dabei als zusätzliches Kriterium berücksichtigt werden, beim Conn-Syndrom liegt sie im oberen Normbereich oder darüber. Bei einem pathologischern ARQ ist ein Bestätigungstest angezeigt (z.B. Kochsalzbelastungstest).

Vorteile
Der Aldosteron-Renin-Quotient ist ein Parameter, der im Gegensatz zur Bestimmung der E inzelparameter nicht durch salzhaltige Nahrung oder Abnahmebedingungen (Körperposition) beeinflusst wird.

Indikationen
- Therapieresistente Hypertonie
(mindestens 3 Medikamente und RR
> 140/90)
- junge Hypertoniker (< 40 J)
- Hypokaliämische Hypertonie
- Zufällig entdeckter Nebennierentumor und
Hypertonie

Präanalytik
Blutabnahme morgens nach 10 minütiger Ruhepause am sitzenden Patienten, Nüchternheit nicht notwendig.

Ein Pausieren antihypertensiver Medikamente ist notwendig bei:

1 Woche ß-Rezeptoren-Blocker Imidazolinrezeptorantagonisten (z.B. Clonidin)
Schleifendiuretika
Angiotensin-II-Antagonisten
4 Wochen Spironolacton, Eplerenon,
Drospirenon

Erlaubt sind: Thiaziddiuretika, ACE-Hemmer, α-Blocker, Calciumantagonisten

Material
1 ml EDTA-Blut und 1 ml Serum.
Bei Anforderung von Aldosteron, Renin und ARQ wird der Aldosteron-Renin-Quotient aus unseren Ergebnissen berechnet.

Literatur
Diederich et al., Med Klin 2007; 102:16-22
Schirpenbach et al., Dtsch Arztebl 2009; 106(18):305-11

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Zunahme von Hantaviren-Infektionen

August 07

Das Robert-Koch-Institut vermeldet für die erste Jahreshälfte 2007 eine massive Zunahme von insgesamt 526 gemeldeten Hantaviren-Infektionen. Das sind im Vergleich zu den Vorjahren 7 mal mehr registrierte Erkrankungsfälle. Die meisten Fälle wurden aus dem süddeutschen Raum, Bayern und Baden-Württemberg, aber auch aus Niedersachsen, Hessen und Sachsen übermittelt.

Erreger
Hantaviren gehören zur Familie der Bunyaviridae. Diese sind weltweit verbreitet. Der im Süden und Westen Deutschlands vorherrschende Typ ist der Puumalavirus, im Norden und Osten der Dobravavirus. Die Erreger werden über Tierausscheidungen von asymptomatisch infizierten Nagetieren (v.a. Mäuse) auf den Menschen übertragen.

Die Übertragung erfolgt durch Inhalation virushaltiger Aerosole, durch den Kontakt der verletzten Haut mit kontaminiertem Staub oder durch Bisse. Der Zuwachs an Erkrankungsfällen beim Menschen ist vermutlich auf den milden Winter und den damit verbundenen Zuwachs an Nagetierpopulationen zurückzuführen.

Eine Übertragung von Hantaviren von Mensch zu Mensch findet bei den in Europa vorherrschenden Virustypen nicht statt. Die Inkubationszeit beträgt ca. 2-4 Wochen.

Symtomatik
Je nach Virsutyp können unterschiedlich schwere Krankheitsbilder auftreten. Meist beginnt die Erkrankung mit abrupt einsetzendem, 3-4 Tage andauerndem Fieber. Begleitend können unspezifische grippeähnliche Symptome auftreten.

Die in Europa vorherrschenden Virustypen können ein hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom (HRFS) hervorrufen.
Die milde Verlaufsform wird als Nephropathia epidemica bezeichnet Die Letalität beträgt bei moderaten-schweren Formen 5 – 15%. Es besteht Meldepflicht nach § 7 IfSG.

Hinweise auf ein mögliches HRFS sind:

• akuter Krankheitsbeginn mit Fieber > 38,5°
• Rücken- und/oder Kopf- und/oder
• Abdominalschmerz
• Proteinurie und/oder Hämaturie
• Serumkreatinin-Erhöhung
• Thrombozytopenie
• Oligurie bzw. Polyurie

Diagnostik
Serologie: Nachweis von IgM- und IgG- Antikörpern.
Bitte beachten Sie die Ausnahmekennziffer 32006.

Therapie
Symptomatisch. In einzelnen Fällen erwies sich die frühzeitige Therapie mit Ribavirin als erfolgreich. Präventive Maßnahmen: Bekämpfung von Mäusen und Ratten, allgemeine Hygienemaßnahmen.

Literatur
1.) Epid Bull: Hantavirus-Erkrankungen: Zur Zunahme der Erkrankungsfälle in Deutschland 2007, 24/07
2.) Robert Koch Institut, Ratgeber Infektionskrankheiten, Merkblätter für Ärzte, Stand September 2006
3.) Vapalahti O. et al : Hantavirus infections in europe Lancet Infect Dis, 2003, 3(10) 653-61;

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Borreliose

Juni 07

Erreger
Die Borreliose ist eine Infektionskrankheit, die durch den Stich der Schildzecke (Holzbock) übertragen wird.
Die Erreger der Borreliose sind Borrelien (Borrelia burgdorferi sensu lato), schraubenartige Bakterien, die denen der Syphilis ähnlich sind. In Europa kommen vier für den Menschen gefährliche Arten vor: Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia afzelii, Borrelia garinii und Borrelia spielmanii.
Die Borrelien befinden sich im Darmtrakt der Zecke und werden während des Blutsaugens übertragen. Die Dauer dieser Blutmahlzeit ist wesentlich für die Übertragung der Borrelien. Die kritische Saugzeit liegt bei ca. 12 Stunden. Aber auch, wenn die Zecke schon früher abfällt oder ärztlich entfernt wird, ist eine Infektion möglich. Den Stich der Zecke bemerkt man in der Regel nicht, da während des Stichs ein lokal wirksames Betäubungsmittel von der Zecke abgesondert wird.

Krankheitserscheinungen
Die Erreger rufen eine Multisystemerkrankung hervor, die Haut, Gelenke, Herz, Nervensystem und Augen betreffen können.

Die häufigste Frühform der Borreliose ist die Wanderröte (Erythema migrans), die jedoch nur in ca. 40 % der Fälle auftritt. Tage bis Wochen nach dem Zeckenstich bildet sich eine ringförmige Hautrötung, die mit der Zeit in ihrem Zentrum abblasst und durch die Wanderung des roten Randes langsam größer werdend schließlich kaum mehr zu erkennen ist. An wenig zugänglichen Körperstellen wird sie oft nicht bemerkt. Zusätzlich können Allgemeinsymptome wie z.B. Fieber, Muskel- und Kopfsschmerzen und selten auch Nackenversteifungen (Meningismus) auftreten. Eine besondere Reaktionsform der Haut ist eine blau-rötliche Schwellung – das Borrelien-Lymphozytom – bevorzugt an Ohrläppchen, Brustwarzen oder Hoden.

Erweiterte Frühformen der Borreliose
Häufigste Krankheitsbilder sind mit oder ohne Lokalbefund eine Gelenkentzündung (Arthritis) Nachtschweiß, Muskel- und Gelenkschmerzen, Nervenentzündungen (Neuritiden) bis hin zur Gesichtslähmung (Facialsilähmung), Schwindelattacken, Sehstörungen, Kopfschmerzen und vielfache Hautrötungen (polytype Erytheme). Die genannte Arthritis kann ein oder mehrere Gelenke betreffen und kann wechselnd oder chronisch verlaufen. Akute Krankheitsphasen können sich mit symptomfreien Perioden abwechseln.

Spätformen der Borreliose
Auch hier sind die häufigsten Krankheitsbilder ebenfalls die Arthritis und die fortgeschrittene Neuroborreliose.
Diese zeigt sich gemeinhin als Hirnhautentzündung und Entzündung der Nervenwurzeln (lymphozytäre Meningoradikulitis). Leitsymptome sind das radikuläre Schmrezymptom – charakterisiert durch quälende, brennende Schmerzen vor allem nachts – und / oder Hirnnervenlähmungen (Facialsiparese). Bei Kindern findet sich häufiger als bei Erwachsenen eine isolierte Gesichtslähmung oder auch eine Meningitis.
Später kann es besonders nach Infektionen mit Borrelia afzelii zur sogenannten Acrodermatitis athrophicans (ACA) kommen. Die ACA zeigt sich nach Monaten oder auch Jahren durch charakteristische Veränderungen wie hauchdünne, faltige, verfärbte Haut und plastisch hervorgetretene Gefäße.
Die ACA wird praktisch nur in Europa beobachtet. Sehr selten ist die chronisch fortschreitende Borrelien-Enzephalitis mit multiplen Lähmungserscheinungen.

Prophylaxe
Anders als gelegentlich behauptet, lassen sich die Zecken nicht von Bäumen fallen.
Sträucher oder Gräser bis zu einem Meter sind der Lebensraum der Zecken.
Dabei halten sie sich am liebsten an Wegrändern auf. Dort werden sie sowohl von vorüberkommenden Tieren (Rehe, Mäuse, Hunde, Katzen) als auch von Menschen mitgenommen. Die wirksamste Prophylaxe gegen die Borreliose ist die Vermeidung des Zeckenstiches. Geschlossene Kleidung der Beine – dunkle Kleidung ist sicherer als helle – und Repellents wie z.B. Autan® sind zu empfehlen. Repellents sind gegen Zecken für ca. 2 Stunden wirksam.
Nach Aufenthalt in freier Natur und Parkanlagen sollte der Körper besonders bei Kindern nach Zecken abgesucht werden, dabei auf Kopfbefall achten!

Eine rasche Entfernung der Zecke ist notwendig! Zur Erinnerung: Das Risiko der Übertragung von Borrelien nimmt mit der Dauer des Saugens zu; die kritische Saugzeit liegt bei ca. 12 Std.! Zur Entfernung der Zecke soll sie am Kopf mit einer spitzen Pinzette, Zeckenzange oder Zeckenkarte gefasst werden (kein Öl!).
Wichtig ist hierbei, dass die Zecke nicht zerdrückt wird, da dadurch erst die Borrelien aus dem Darm der Zecke in die Einstichstelle gelangen. Reste der Zecke können belassen werden und fallen i.d.R. später von selbst ab. Die Einstichstelle muß desinfiziert und fortan beobachtet werden.

Diagnose und Therapie
Aus Anamnese, Lokalbefund, der Art der Erkrankung und den Ergebnissen des Labortests – hier vor allem durch die Bestimmung von Antikörpern aus dem Venenblut – wird die Diagnose gestellt. Antikörper gegen Borrelien können frühestens 10 – 20 Tage nach dem Zeckenstich, oft erst Wochen später, nachgewiesen werden. Zuerst treten Antikörper der Klasse IgM auf. Spätestens dann sollte mit einer spezifischen Antibiotikatherapie begonnen werden.
In besonderen Fällen kann es sinnvoll sein, direkt nach Entfernung der Zecke eine Tagestherapie mit einem Antibiotikum durchzuführen. Je nachdem, gegen welche Borrelienbestandteile Antikörper nachgewiesen werden, ist eine Aussage über den Fortgang der Erkrankung zusammen mit den Beschwerden und Symptomen möglich.
Je nach Krankheitsverlauf gibt es verschiedene Antibiotika-Empfehlungen. Diese sind i.d.R. auf den Befundberichten des Labors ausführlich beschrieben. Ihr Arzt wird die für Sie richtige Therapie auswählen.

Kompetenzzentrum Borreliose
Bei weiteren Fragen wenden Sie sich bitte telefonisch oder via E-Mail an unser Kompetenzzentrum Borreliose an einem unserer Med.-Lab. Standorte.

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Chimärismus-Bestimmung nach allogener Stammzelltransplantation

Literatur
1. Thiede C., et al: Strategies and Clinical Implications of Chimerism Diagnostics after allogenic stem cell transplantation, Acta Haematologica 2004; 112: 16-23
2. Thiede C: Diagnostic chimerism analysis after allogenic stem cell transplantation: new methods and markers, Am J Pharmacoge-nomics 2004; 4: 177-187

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S100: Tumormarker für das maligne Melanom
S- Marker für zerebrale Schädigung -

Hintergrund:
Trotz aller Früherkennungsprogramme versterben immer noch ca. 20 % der Melanompatienten an der Krankheitsprogression. Daher sind Laboruntersuchungen zum Ausschluss von Metastasen, die den Patienten nur wenig belasten, von besonderem Interesse.
S100 gehört zu einer multigenetischen Familie Kalziumbindender, regulatorischer Proteine.
S100A1 und S100B werden von Melanomzellen sowie Zellen des ZNS und in geringerem Ausmaß auch von anderem Gewebe exprimiert.

Indikation:

• malignes Melanom: zur Prognoseeinschätzung, Therapiekontrolle und Nachsorge (serielle Messungen, s.u.).
• Differenzialdiagnostische Unterstützung bei CUP (Cancer of Unknown Primary).
• Hilfe beim Management von Patienten nach potentieller Hirnschädigung zusammen mit weiteren klinischen Informationen und bildgebenden Verfahren.

Bewertung:
Die S100 Freisetzung ins Serum beim malignen Melanom ist stadienabhängig und spiegelt die Tumormasse wieder. Patienten in fortgeschrittenen Stadien weisen höhere Konzentrationen auf. Ansteigende S100-Konzentrationen können eine Krankheitsprogression ca. 5-23 Wochen vor klinischen oder radiologischen Methoden detektieren. Insbesondere bei Patienten im Stadium III weisen ansteigende S100-Serumkonzentrationen auf Fernmetastasen hin. Eine erfolgreiche Therapie führt zu einem signifikanten Rückgang der S100-Konzentrationen. Patienten mit normalen S100-Werten weisen ein signifikant längeres Überlebensintervall auf, als Patienten mit erhöhten Werten.
Daneben kann nach zerebraler Schädigung mit Störung der Blut-Hirn-Schranke die S100-Konzentration im Serum ansteigen.

Untersuchungsintervalle bei Melanomen:
Im Stadium I und II ist eine präoperative Bestimmung indiziert.
Unten stehende Tabelle zeigt die aktuelle Empfehlung für die Labornachsorge kutaner maligner Melanome (AWMF-Leitlinie):

Bestimmungsmethode:
Immunoassay zur Detektion von S100 (S100A1B und S100B).

Grenzwert:
Die Werte im Serum liegen bei 95% der gesunden Kontrollpersonen unter 0,105 µg/L.

Abrechnung:
EBM: 32405
GOÄ: A3911H3.

Literatur
1.) Thomas L.: Labor und Diagnose. 2005, TH-Books
2.) Harpio R. et al.: S100 proteins as cancer bio-markers with focus on S100B in malignant melanoma. 2004, Clin Biochem, 37: 512-518
3.) AWMF-Leitlinien, Interdisziplinäre Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 02/2005.

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Tumormarker NMP22
• Screening des Harnblasen-Karzinoms
• Verlaufskontrolle nach Therapie

Häufigkeit des Harnblasen-Karzinoms
Pro Jahr erkranken in Deutschland ca. 11000 Männer und ca. 6000 Frauen. Die Häufigkeit steigt mit dem Alter und erreicht einen Gipfel im 60. bis 70. Lebensjahr.

Symptome
Im Frühstadium können Betroffene symptom- und beschwerdefrei sein. Später können Blutspuren im Urin (Mikrohämaturie), lokale Schmerzen oder Beschwerden beim Urinlassen auftreten (Dysurie).
Die Mikrohämaturie ist auch Symptom bei anderen Erkrankungen der Nieren oder der Harnwege. Die Rotfärbung des Urins durch Beimengung größerer Blutmengen (Makrohämaturie) spricht eher für eine Tumorblutung.

Früherkennung
Die Früherkennung ist möglich durch die Suche nach dem nukleären Matrix-Protein 22 im Urin (NMP22), das von Blasenkarzinomen gebildet und mit dem Urin ausgeschieden wird. Es kann im Urin bereits nachgewiesen werden, ehe andere Symptome auf den Tumorprozess hinweisen. Mehr als 80% der Betroffenen können durch den Nachweis des NMP22 erkannt werden.

In den USA hat die zuständige Behörde (FDA) den Test als Screening-Untersuchung auf Karzinome urothelialen Ursprungs zugelassen, neben seiner Anwendung bei der Therapieüberwachung und bei der Tumor-Verlaufskontrolle.

Risikogruppen
Risikogruppen sind Raucher, Patienten mit jahrelangem Schmerzmittelkonsum oder chronischer Blasenentzündung, zudem Berufsgruppen, die chronisch mit Chemikalien belastet sind (aromatische Amine) wie Friseure, Tankwarte, Fernfahrer, Maler, Beschäftigte der chemischen Industrie, der Leder-, Gummi- und Metall-Industrie.

Nachsorge
Die regelmäßige Untersuchung auf NMP22 ist Standard bei der Nachsorge und Verlaufs-kontrolle behandelter Patienten.

Material
Frischer Morgen-Urin und ein Röhrchen mit Stabilisatorlösung, das vom Labor zur Verfügung gestellt wird.
Der Urin wird in einem Plastikbecher aufgefangen (kein Glas verwenden!). Danach wird das Röhrchen, das die Stabilisatorlösung enthält, sofort bis zur Markierung mit Urin gefüllt.

Bei unterlassener oder falscher Anwendung des Stabilisators kann ein zuverlässiges Untersuchungsergebnis nicht erwartet werden.

Falsch-positive Ergebnisse
Erhöhte Werte werden auch gefunden bei Entzündungen der Blasenschleimhaut, bei Reizzuständen der Blase durch Steine, Katheteranwendung, Blasenspiegelung, Blasen-OP oder Chemotherapie. Solange diese Zustände anhalten, sollte der Test nicht für ein Tumor-Screening eingesetzt werden.

Kosten
Die Kosten des Tests werden derzeit nicht von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet. Der Test kann als IGeL in Auftrag gegeben werden, wobei die Kosten von dem Patienten selbst zu tragen sind.
Abrechnung nach GOÄ, Ziffer A3911.H3, 26,23 Euro.

Literatur
Kann auf Anfrage zur Verfügung gestellt werden.

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Freie Leichtketten im Serum
Verbesserte Diagnostik und Verlaufskontrolle monoklonaler Gammopathien

Juni 2006

Hintergrund:

Anhand der monoklonalen Gammopathie wird eine Gruppe von Non-Hodgkin-Lymphomen beschrieben, deren Merkmal die Überexpression eines Plasmazellklons ist. Die monoklonalen Immun-globuline (Paraproteine) bestehen aus Schwerketten (α, δ, ε, γ oder μ) sowie den dazu korrespondierenden Leichtketten kappa κ oder lambda λ.

Die Leichtketten können gebunden an ihre korrespondierende Schwerkette oder auch frei aus der Plasmazelle ins Serum sezerniert werden. Nach dem Erstbeschreiber werden monoklonal synthetisierte freie Leichtketten im Urin historisch als Bence-Jones-Proteine (BJP) bezeichnet.

Abb. 1: Grundstruktur eines Immunglobulins am Beispiel des IgG: γ Schwerkette, κ oder λ Leichtkette

Diagnostik:

Eine monoklonale Gammopathie zeigt sich meist durch das Auftreten eines schmalbasigen Extragradienten in der Serum-Protein-Elektrophorese. Mittels Immunfixationselektrophorese (IFE) im Serum oder Urin können die monoklonalen Paraproteine qualitativ bestätigt werden.

Mit der Bestimmung der Gesamt-Leichtketten (frei und gebunden) in Serum und Urin war bisher eine Quantifizierung in hohen Konzentrationsbereichen möglich.
Diese Methoden sind allerdings aufgrund ihrer relativ hohen Nachweisgrenzen in ihrer Sensitivität limitiert und können, insbesondere bei Patienten mir geringer Ausscheidung von Paraproteinen (MGUS, Residuen, Rezidiv, nicht-sekretorisches MM, Leichtketten MM, AL-Amyloidose), oft falsch negativ sein.

Durch die neue hochsensitive, quantitative Bestimmung von freien Leichtketten im Serum und Urin verbessert sich die Diagnostik monoklonaler Gammopathien deutlich. Aufgrund der niedrigen Nachweisgrenze von 10 mg/l, der kurzen Halbwertszeit von 2-6 h und der Unabhängigkeit von der Nierenfunktion stellt die Bestimmung der freien Leichtketten eine wichtige Ergänzung, sowohl bei der Diagnostik als auch bei Verlaufs- und Therapiekontrolle von monoklonalen Gammopathien, dar und sollte daher bei folgenden Indikationen stets in Kombination mit der Elektrophorese/IFE durchgeführt werden:

• Monoklonale Gammopathie mit unbestimmter Signifikanz (MGUS):
  Eine Krankheitsprogression kann durch die Bestimmung der freien Leichketten rechtzeitig erkannt werden.
• Multiples Myelom (MM):
  Bei ca. 95% der MM Patienten sind freie Leichtketten im Serum nachweisbar.
• Leichtkettenmyelom (LCCM):
  Leichkettenmyelome produzieren ausschließlich freie Leichtketten und sind in der Elektrophorese negativ. Der Nachweis der freien Leichketten in der IFE im Urin ist erst möglich, wenn die Resorptionskapazität im proximalen Nierentubulus überschritten ist.
• Nicht-sekretorisches MM:
  Nicht-sekretorische MM zeigen eine unauffällige IFE, sezernieren aber in 50-70% der Fälle geringe Mengen an freien Leichtketten.
• AL-Amyloidose:
  Die Amyloidfibrillen bestehen aus monoklonalen Leichtketten, die durch die Bestimmung der freien Leichtketten detektiert werden.

Empfohlene Labordiagnostik:

Diagnose: freie Leichtketten im Serum, ggf. Urin, Elektrophorese, Immunfixationselektrophorese (Serum, ggf. Urin)

Verlaufs-/Therapiekontrolle: freie Leichtketten, Elektrophorese, IFE, Blutbild, LDH, Ca, Immunglobuline quantitativ, Beta-2-Mikroglobulin im Serum, Thymidinkinase, ggf. Proteinurie-differenzierung, ggf. Beta-Cross-Laps i.Serum, Knochenmarkzytologie.

Material: 2 ml Serum, ggf. 2 ml Urin

Abrechnungshinweis:
EBM: 32446/32447 8,70 €, GOÄ: A3911 H3 26,23 €

Literatur:

Thomas, Labor und Diagnose, 2005, TH-Books Verlagsgesellschaft

• Lamerz R: Diagnostik von monoklonalen Gammopathien. J Lab Med, 2003, 27: 8 – 15
• Mead GP et al.: Serum free light chains for monitoring multiple myeloma. Br J Haemato, 2004, 126: 348 - 354l
• Abraham RS et al.: Correlation of serum immunoglobulin free light chain quantifiction with urinary Bence Jones Protein in Light Chain Myeloma. Clin Chem, 2002, 48: 655-657
• Nowrousian MR et al.: Serum free light chain analysis and urine immunofixation electrophoressis in patients with multiple myeloma. Clin Cancer Res, 2005, 11: 8706-14
• Katzmann JA et al.: Diagnostic performance of quantitative κ and λ free light chain assays in clinical practice. Clin Chem, 2005 (51): 878-881.
• Guidelines on the diagnosis and management of AL amyloidosis. Br J Haematol, 2004 (125): 681-700
• Raijkumar SV et al.: Serum free light chain ratio is an independent risk factor for progression in monoclonal gammopthy of undeterminded significance. Blood, 2005, (106): 812-817
• Katzmann JA et al.: Serum reference intervals and diagnostic ranges for free κ and free λ immunglobulin light chains: relative sensitivity for detection of monoclonal light chains. Clin Chem, 2002 (48): 1437 - 1444

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Molekularbiologischer Nachweis der BCR-ABL-Genrearrangements bei Leukämien

ALLGEMEINES
Die CML ist eine klonale Erkrankung der pluripotenten hämatopoetischen Stammzelle, die in 90-95% der Patienten durch eine charakteristische Translokation t(9; 22) gekennzeichnet ist. Diese findet sich auch bei ca. 25% der Erwachsenen bzw. 5% der Kinder mit einer ALL und bei <5% der Patienten mit einer AML (1,2).

Die CML benötigt von der BCR-ABL-Translokation über die Entwicklung aus einer monoklonalen Stammzellentartung bis zur Diagnosestellung ca. 6 Jahre. Mit der Einführung des Tyrosinkinaseinhibitors Imatinib (Glivec), hat sich eine neue Ära in der Therapie von Patienten mit CML eröffnet (3).

PATHOGENESE
Die reziproke Translokation (=Umlagerung eines Bruchstückes) erfolgt vom Chromosom 9 zum Chromosom 22. Das entstehende Chromosom wird Philadelphia Chromosom genannt. Durch die Umlagerung des auf Chromosom 9 lokalisierten ABL-Gens (ABL-Tyrosinkinase, nach dem Beschreiber Abelson) in die auf Chromosom 22 gelegene Region des BCR-Gens (BCR= Breakpoint Cluster Region) resultiert ein BCR-ABL-Fusionsgen. Dies führt zur Bildung einer hyperaktiven Tyrosinkinase, die eine verstärkte Proliferation mit gleichzeitiger Hemmung des programmierten Zelltodes (Apoptose) in den hämatopoetischen Vorläuferzellen induziert. In Abhängigkeit von der Translokationsbruchstelle des Wildtyp-BCR-Gens entstehen die beiden CML-typischen Fusionstranskripte b2a2 (Fusionsprotein p210) und b3a2 (Fusionsprotein p210) oder die ALL-typische - Variante e1a2 (Fusionsprotein p190), siehe auch Abbildung 1. Es wird angenommen, dass das Fusionsprotein p190 eine erhöhte Tyrosinkinaseaktivität besitzt und daher mit einem aggressiveren Verlauf assoziiert ist (2).

5-10% der Patienten mit CML weisen variante Philadelphia - Translokationen oder einen unauffälligen Chromosomensatz auf. Bei Patienten mit CML und zytogenetisch normalem Karyotyp können, vermutlich aufgrund submikroskopischer Insertionen, BCR-ABL-Transkripte nachgewiesen werden (4).

Abb. 1.: Entstehung des Philadelphia-Chromosoms durch reziproke Translokation. Durch Verlust des Exon 1a fusionieren die BCR Exons direkt an ABL Exon a2. Die daraus resultierenden Fusionstranskripte enthalten die Tyrosinkinase-Domäne des ABL-Gens und variable Anteile des BCR-Gens. Modifiziert nach 2.

PCR-NACHWEIS DES BCR-ABL-GENARRANGEMENTS:
Mittels PCR ist der Nachweis von einer BCR-ABL-positiven Zelle unter 100.000 – 1.000.000 normalen Zellen, durch millionenfache Vermehrung von BCR-ABL-Genrearrangements möglich. Der Test detektiert mit b3a2, b2a2, e1a2 sowie mit den selteneren Varianten b2a3 und b3a3 mehr als 95% aller beschriebenen Fusionstranskripte. Bei der quantitativen Real-Time-PCR zur Therapie-Kontrolle werden zur Standardisierung der Ergebnisse und zur Qualitätssicherung konstitutiv exprimierte Gene (housekeeping-Gen), wie z.B. ABL oder G6PDH für jede Probe parallel mitquantifiziert. Die Ergebnisse werden als Quotienten BCR-ABL/housekeeping-Gen ausgedrückt.

• DIAGNOSE
  Bei der Erstdiagnose sollte eine konventionelle Zytogenetik erfolgen, um auch variante bzw. zusätzliche zytogenetische Defekte, welche Auswirkung auf Diagnose und Prognose haben zu detektieren (2). Zusätzlich sollte eine molekulare Diagnostik durchgeführt werden, um das Ergebnis mit einer zweiten Methode zu bestätigen.
• PROGNOSTISCHE FAKTOREN
  Patienten mit Philadelphia-negativer, BCR-ABL-positiver CML unterscheiden sich weder klinisch noch hämatologisch von Patienten mit klassischer Philadelphia - Translokation (5). Eine Philadelphia-negative, BCR-ABL-negative CML gilt als prognostisch ungünstig (12). Der Nachweis von BCR-ABL bei ALL gilt als prognostisch ungünstig (2).
• THERAPIEMONITORING
  Die Prognose der CML-Patienten ist abhängig vom Erreichen einer minimalen Tumorlast unter Therapie. Neben den herkömmlichen hämatologischen und zytogenetischen Kontrollen ist der klinische Wert der Real-time PCR, aufgrund der hohen Sensitivität zur Detektion und Verlaufskontrolle einer Minimalen Resterkrankung (MRD) hoch (6). Ein negatives PCR-Ergebnis kann ggf. mittels der sensitiveren nested PCR bestätigt werden.

Im Vergleich zur Zytogenetik ist auch ein Monitoring von Patienten mit Philadelphia-negativer, BCR-ABL-positiver CML möglich.

Nach erfolgreicher KM-Transplantation kann bei ALL-Patienten BCR-ABL in der Regel nach 6 Wochen nicht mehr nachgewiesen werden. Eine Persistenz ist mit einem hohen Rezidivrisiko assoziiert (2).

Während einer Therapie mit Imatinib fallen in der Regel die residualen Leukämiezellen unter die zytogenetische Nachweisgrenze bei Verwendung von Knochenmarkaspiraten als Untersuchungsmaterial (6). Mit Hilfe der quantitativen PCR kann das Ausmaß des molekularen Ansprechens der Imatinib-Therapie bei CML-Patienten und damit eine Remission bzw. ein Rezidiv frühzeitig erkannt werden (6):

Eine Reduktion der BCR-ABL-Transkripte um drei Größenordnungen ist in der chronischen Phase mit einer guten Prognose assoziiert. In der fortgeschrittenen Phase besteht die Gefahr eines Rezidives trotz gutem molekularem Ansprechens (1). Falls keine deutliche Abnahme der BCR-ABL-Konzentration innerhalb der ersten 6 Monate nach Therapiebeginn erreicht wird, ist ein dauerhaftes, molekulares Ansprechen unwahrscheinlich (6). Drohende Rezidive können im Falle eines Anstieges der MRD um eine Größenordnung erkannt werden (1). Zytogenetische Untersuchungen, in dreimonatigen Abständen, sollten so lange durchgeführt werden, bis das Philadelphia Chromosom nicht mehr nachgewiesen werden kann. Danach werden PCR-Kontrollen alle 3 Monate und zytogenetische KM-Untersuchungen alle 6 Monate empfohlen (1, 9).

Zusätzliche Chromosomenanomalien im Rahmen der klonalen Evolution der CML fortgeschrittener Krankheitsphasen können mittels PCR nicht nachgewiesen werden (1). Diese können mittels vollständiger Chromosomenanalyse (10 ml unzentrifugiertes Li-Heparinblut) oder, bei spezifischen Fragestellungen, mittels FISH (Fluoreszenz in situ Hybridisierung) aufgedeckt werden.

MATERIAL:
Erstdiagnosen:
EDTA-Blut: 2 ml, EDTA-Knochenmark: 2 ml Methode: RT-PCR

Verlaufskontrollen:
EDTA-Blut: 2 ml, ggf. EDTA-Knochenmark: 2 ml
Methode: quantitative RT-PCR normiert auf G6PDH

Wir bitten um deutliche Kennzeichnung, ob es sich um eine Erstdiagnose oder Verlaufskontrolle handelt!

Literatur:
siehe unter www.staber-kollegen.de
1..) Hochhaus A. et al.: Therapie der chronischen myeloischen Leukämie 2004. Dtsch Med Wochenschr, 2004, 129. 2122-2127
2.) Nashed A. et al.: Clinical applications of BCR-ABL molecular testing in acute leukemia. J M D, 2003, 5: 63-72
3.) O`Brien S. et al.: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly diagnosed chonic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med, 2003, 348: 994-1004
4) Hochhaus A.: Minimal residual disease in chronic myeloid leukaemia patients. Best Practice & Research Clinical Haematology, 2002, 15: 159-178
5.) Cortes J. et al.: Philadelphia chromosme-negative chronic myelogenous leukemia with rearrangement of the breakpoint cluster region. Long-term follow-up results. Cancer, 1995, 75: 464-70
6.) Hughes T. et al.: Molecular monitoring of BCR-ABL as a guide to clinical management in chronic myeloid leukaemia. Blood Reviews, 2006, 20: 29-41
7.) Lion T et al.: Early detection of relapse after bone marrow transplantation in patients with chronic myelogenous leukemia. Lancet, 1993, 341: 275-6
8.)Lin F. et al.: Kinetics of increasing BCR-ABL transcript numbers in chronic myelid leukemia patients who relapse after bone marrow transplantation. Blood, 1996, 87: 4473-8
9.) Goldman J.: Monitroing minimal residual disease in BCR-ABL-positive chronic myeloid leukemia in the imatinib era. Curr Opin Hematol., 2005, 12: 33-9
10.) Hochhaus A. et al.: Molecular and chromosomal mechanisms of resistance to imatinib therapy, Leukemia, 2002, 16: 2190-2196
11.)Brandford S. et al.: Real-time quantitative PCR analysis can be used as a primary screen to identify patients with CML treated with imitanib who have BCR-ABL kinase domain mutations. Blood, 2004, 104: 2926-32
12.) Onida F. et al.: Characteristics and outcome of patients with Philadelphia chromosme negative, bcr/abl negative chronic myelogenous leukemia; Cancer, 2002, 95(8): 1673-84

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Antikörper gegen Cyclisches citrulliniertes Peptid (CCP-AK)

Die rheumatoide Arthritis (RA) betrifft ca. 1% der erwachsenen Bevölkerung und hat eine Inzidenzrate von ca. 30 Fällen pro 100.000 Einwohner. In der Frühphase der Erkrankung ist die Diagnose oft nicht einfach zu stellen. Die Bestimmung des Rheumafaktors ist nicht immer hilfreich, da es sowohl RA-Fälle ohne Rheumafaktor-Nachweis also auch andere Erkrankungen wie Kollagenosen und Infektionen gibt, die mit einem positivem Rheumafaktornachweis einhergehen können. Einen Fortschritt in der Labordiagnostik der RA stellen nun die Antikörper gegen das Cyclische citrullinierte Peptid dar. Diese Antikörper richten sich insbesondere gegen Citrullin, eine seltene Aminosäure, die durch das Enzym Peptidylarginindeiminase aus Arginin entsteht. Citrullin ist wesentlicher Bestandteil des Proteins Filaggrin, das Keratinfilamente miteinander verknüpft. Citrulliniertes Fibrin wurde auch in der Synovia von Rheumapatienten gefunden. Durch die Citrullinierung verliert sich bei prädisponierten Patienten die Immuntoleranz gegen die betroffenen Proteine.

Patienten mit rheumatischer Arthritis weisen meist schon im Frühstadium der Erkrankung AK gegen Cyclisches citrulliniertes Peptid auf. Die Spezifität der CCP-AK liegt bei 90 - 99%, die Sensitivität liegt etwas unterhalb der Rheumafaktor-Bestimmung, wobei aber durch die gleichzeitige Messung der beiden Parameter die Sensivität auf über 90 % gesteigert werden kann. CCP-AK haben eine hohe positive Voraussagekraft für die Entwicklung einer rheumatoiden Arthritis. Somit stellen diese Antikörper eine wertvolle Hilfe dar um frühzeitig mit einer antirheumatischen Therapie beginnen zu können.

Indikation: V. a. rheumatoide Arthritis, DD der Kollagenosen

Material: 1 ml Serum

Hinweis: Bei Patienten mit RA und Kollagenosen unter Langzeit-Basistherapie wird durch Verwendung der Ausnahmekennziffer 32023 Ihr Laborbudget nicht belastet.

Literatur: Genth: Rheumatoide Arthritis, JlabMed 26 (2002) 130 Vincent et al.: Detection of Antibodies to Deiminated Recombinant Rat Filsggrin by Enzym-Linked-Immunosorbent-Assay, Arthritis Rheum 46 (2002) 2051

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Cervix-Carcinom - Diagnostik mittels Dünnschichtzytologie

Der Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) ist die zweithäufigste Krebserkrankung der Frau. Seit Einführung der gesetzlichen Früherkennungsuntersuchungen sind glücklicherweise sowohl die Erkrankungszahlen als auch die Sterberate an diesem Krebs zurückgegangen, da die dadurch erkannten Vor- oder Frühstadien gut behandelbar sind. Bei diesen Vorsorgeuntersuchungen werden Schleimhautabstriche vom Muttermund entnommen und im Labor mikroskopisch auf verdächtige Gewebsveränderungen untersucht. Nach seinem Namensgeber, dem griechischen Arzt Papanicolaou, ist diese Untersuchung als Pap-Test bekannt.

Die Dünnschichtzytologie: Verbesserung der Diagnostik
Beim herkömmlichen Pap-Abstrich wird der Abstrichtupfer direkt auf einem Glasobjekträger ausgestrichen, die Zellen werden gefärbt und unter dem Mikroskop auf Veränderungen untersucht. Dabei kann es vorkommen, dass sich zu viele Zellen auf einer Stelle befinden und sich überlappen, was die Beurteilbarkeit erschwert. Zudem verbleiben bei Gebrauch eines Watteträgers viele Zellen im Abstrichtupfer und werden damit weggeworfen. Das kann letztlich dazu führen, dass einige eigentlich auffällige Befunde nicht erkannt werden.

Seit einigen Jahren gibt es jedoch eine Verbesserung des Pap-Abstriches: Die Dünnschichtzytologie. Hierbei wird der Abstrich nach der Entnahme in ein Gefäß mit einer Konservierungsflüssigkeit überführt. Dabei werden nahezu alle Zellen aus dem Entnahmebürstchen gespült und gleichzeitig ideal für die anschließende mikroskopische Untersuchung erhalten. Ein Filtrierprozess sorgt für die Reinigung und optimale Verteilung der Zellen auf dem Objektträger, sodass die Beurteilung erleichtert und verbessert wird.
Die amerikanische Zulassungsbehörde FDA empfahl bereits 1996, den herkömmlichen Pap-Test durch die Dünnschichtzytologie zu ersetzen. Einige Länder wie Schottland und England haben dann auch 2003 ihr Vorsorgeprogramm auf die neue Technologie umgestellt. In Deutschland wird dieses Verfahren allerdings von der gesetzlichen Krankenversicherung bislang nicht bezahlt!

Hauptrisikofaktor für das Cervixkarzinom: Papillomaviren!
Für die Entstehung des Gebärmutterhalskrebses spielen, wie man heute weiß, Warzenviren (Humane Papilloma Viren – HPV), eine entscheidende Rolle. Die meisten der über 400 Arten dieser Viren sind harmlos und verursachen die typischen Hautwarzen sowie gutartige Genitalwarzen (Condylome).

Leider gibt es aber HPV-Varianten, die sogenannten „high-risk“ (Hochrisiko)-Typen, die bei chronischer Besiedelung des Gebärmutterhalses Veränderungen in den Zellen herbeiführen, die Jahre später eine Krebserkrankung auslösen.

Die Übertragung der Viren erfolgt beim Geschlechtsverkehr. Die Infektion ist häufig, nahezu jede 2. Frau infiziert sich im Laufe ihres Lebens mit dem Virus. In sehr vielen Fällen heilt sie jedoch nach einiger Zeit folgenlos aus. Bei den übrigen Frauen lassen sich mit Hilfe der modernen Labordiagnostik die Papillomaviren in Abstrichen vom Gebärmutterhals allerdings weiterhin nachweisen.

Wann ist ein HPV-Test sinnvoll?
Der HPV-Test kann bei einem auffälligen mikroskopischen Befund (Pap-Test / Dünnschichtzytologie) wichtige Zusatzinformationen geben: der Nachweis eines Hochrisiko- Typs sollte weitere Untersuchungen nach sich ziehen, ein fehlender Virusnachweis macht eine bösartige Erkrankung unwahrscheinlich. Unabhängig vom Pap-Test kann der Virusnachweis eine eigene, eventuell sogar bessere Früherkennungsmöglichkeit darstellen.

Was passiert bei einem positivem HPV-Test?
Ein positiver HPV-Test allein gibt noch keinen Grund zur Beunruhigung, denn in über der Hälfte der Fälle heilt die Infektion innerhalb von 1-2 Jahren aus. Nur bei 1 bis 10 von 1000 Virusträgerinnen kommt es nach Jahren tatsächlich zum Entstehen einer Krebserkrankung.
Wichtig ist daher vor allem, bei der Feststellung einer HPV- Infektion vom Hochrisikotyp, regelmäßige und engmaschige Kontrollen der zytologischen Abstriche durchzuführen, um ggf. ein Fortschreiten des Befundes zu erkennen und rechtzeitig therapeutische Maßnahmen einzuleiten, sowie den HPV-Test in jährlichen Abständen zu wiederholen.
Bei einer Rückbildung der Veränderungen und einer nicht mehr nachweisbaren Infektion mit HPV können die Kontrollen wieder im normalen Vorsorge-Rhythmus erfolgen.

Die Dünnschichtzytologie und, bei fehlendem Krankheitsverdacht auch der HPVTest, sind keine Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern eine sogenannte Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL).

Die Kosten der Dünnschichtzytologie („Thin-Prep Pap-Test“) belaufen sich auf 20,40 € + 4,40 € Materialkosten; die des HPV-Suchtestes auf 48,96 €. Dazu kommen noch die Gebühren für Beratung, Abstrich und Material von etwa 20,- € bis 40,- €.
Es ist möglich, aus dem Probengefäß der Dünnschichtzytologie gleichzeitig auch auf HPV zu untersuchen.

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Thrombophiliediagnostik bei rezidivierenden Spontanaborten - bei erworbener oder hereditärer Thrombophilie (1)

Ungefähr 10-20 % aller klinisch erkannten Schwangerschaften enden als Spontanabort als meist einmaliges Ereignis. 2 % aller Schwangeren erleiden eine 2. Fehlgeburt, 0,4-1% haben drei konsekutive Ereignisse 2. Nur bei etwa 50% der Fehlgeburten kann eine eindeutige oder mögliche Ursache festgestellt werden 3,4. Überwiegend sind dies chromosomale Anomalien, anatomische Missbildungen, Infektionen oder hormonelle Störungen sowie Umweltfaktoren und persönliche Verhaltensweisen der Schwangeren wie Alkohol- oder Tabakabusus. Bei einigen Frauen wurden darüber hinaus Veränderungen der Plazenta festgestellt, die als plazentare Vaskulopathien bezeichnet werden und sich als Thrombosen der kleinen Spiralarterien oder der intervillösen Räume der mütterlichen Plazentaseite manifestieren, sodass die normale Versorgung des Feten nicht mehr gewährleistet ist und es aus diesem Grund zu einem Abort kommt. Andere Komplikationen sind eine Präeklampsie oder für das Gestationsalter zu kleine Feten 5,6.

Mit Beginn der Schwangerschaft kommt es zu einer Umstellung des Gerinnungssystems in Richtung auf eine höhere Gerinnbarkeit (Hyperkoagulabilität), sodass das Risiko einer Thromboembolie bei der Schwangeren ca. 5-6mal höher ist als das bei gleichaltrigen nichtschwangeren Frauen (Inzidenz hier ca. 1:10.000 pro Jahr). Es wurde inzwischen auch festgestellt, dass ein höheres Abortrisisko bei denjenigen Frauen besteht, bei denen eine angeborene oder auch erworbene Form einer Thromboseneigung (Thrombophilie) nachgewiesen wurde 7,8. Gut gesichert ist dies für die angeborene Faktor V-Leiden-Mutation, die besonders bei der homozygoten Form zu einem höheren Risiko einer Fehlgeburt führt, aber auch für die Prothrombin-Mutation 9. Merkwürdigerweise gilt dies auch für die Hyperhomozysteinämie, aber nicht für die zugehörige MTHFR-Mutation. Weitere gesicherte Faktoren sind der Protein S-Mangel und in geringerem Ausmaß auch der Protein C- und Antithrombin-Mangel. Von den erworbenen Faktoren gelten die Lupus-Antikoagulantien und hier insbesondere die Cardiolipin-Antikörper als Risikofaktor im Rahmen eines primären oder sekundären Antiphospholipid-Syndroms 10 (siehe unsere Laborinformation zu diesem Thema), aber auch die besonders hohe Faktor VIII-Aktivität.

Das American College of Pathologists empfiehlt schon nach einer Fehlgeburt die Abklärung einer Thrombophilie bei den betroffenen Frauen 11,12 . Dies sollte in zeitlichen Abstand (mind. 3 Monate) nach oder vor einer geplanten Schwangerschaft bei positiver Familienanamnese, aber auch nach einer Thromboembolie in der Anamnese geschehen, da verschiedene Parameter während der Schwangerschaft in Richtung Thrombophilie (s. o. ) verschoben sind. Dies sollte deshalb geschehen, weil man die Ursache für die belastenden Erlebnisse für die Schwangere finden kann, und auch, weil sich therapeutische oder prophylaktische Konsequenzen für eine erneute Schwangerschaft ziehen lassen 5,6 . Auch wenn die Datenlage aus der Literatur 13 und die Kenntnisse aus der Pathophysiologie noch lückenhaft sind, ist hier ein Effekt der Gabe von niedermolekularem Heparin (in Deutschland nicht für die Schwangerschaft zugelassen) mit oder ohne ASS 14,15 während der gesamten Schwangerschaft nachgewiesen: es wurde eine signifikant höhere Rate an Lebendgeburten als in der Kontrollgruppe erreicht (86 gegenüber 29%) 16.

Literatur: [1] Al-Fozan,H. et al.: Incidence and Etiology of Recurrent Pregnancy Loss, in: UpToDate, hrsg. von Rose,B.D., Version 13.1, (2005). [2] Ansari, A.H. et al.: Recurrent pregnancy loss. An update. J. Reprod. Med. 43, 806 (1998). [3] Abramson, J. et al.: Thyroid antibodies and fetal loss: an evolving story. Thyroid 11, 57 (2001). [4] Cook, C.L. et al.: Recurrent pregnancy loss. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 7, 357 (1995). [5] Kupferminc, M.J.: Thrombophilia and pregnancy. Curr. Pharm. Des 11, 735 (2005). [6] Robertson, L. et al.: Thrombophilia and adverse pregnancy outcome. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 16, 453 (2004). [7] Lane, D.A. et al.: Role of hemostatic gene polymorphisms in venous and arterial thrombotic disease. Blood 95, 1517 (2000). [8] Li, T.C. et al.: Recurrent miscarriage: aetiology, management and prognosis. Hum. Reprod. Update. 8, 463 (2002). [9] Rey, E. et al.: Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis. Lancet 361, 901 (2003). [10] Reindollar, R.H.: Contemporary issues for spontaneous abortion. Does recurrent abortion exist? Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 27, 541 (2000). [11] Press, R.D. et al.: Clinical utility of factor V leiden (R506Q) testing for the diagnosis and management of thromboembolic disorders. Arch. Pathol. Lab Med. 126, 1304 (2002). [12] Brenner, B. et al.: Thrombophilia and pregnancy complications. Thromb. Haemost. 92, 678 (2004). [13] Di Nisio, M. et al.: Anticoagulants for the treatment of recurrent pregnancy loss in women without antiphospholipid syndrome. Cochrane. Database. Syst. Rev. CD004734 (2005). [14] Bates, S.M. et al.: Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 126, 627S (2004). [15] Kupferminc, M.J.: Thrombophilia and pregnancy. Reprod. Biol. Endocrinol. 1, 111 (2003). [16] Gris, J.C. et al.: Low-molecular-weight heparin versus low-dose aspirin in women with one fetal loss and a constitutional thrombophilic disorder. Blood 103, 3695 (2004).

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Die Bedeutung von H 2O 2-bildenden Laktobazillen für die gesunde Vaginalflora

Die Schutzfunktion von H202
Als weiteres wirksames Mittel zur Abwehr von pathogenen Mikroorganismen verfügen einige Laktobazillen über die Fähigkeit, antibakteriell wirksames Wasserstoffperoxid (H202) zu bilden und freizusetzen. Allerdings ist die H202-Bildungsfähigkeit für die verschiedenen Laktobazillusarten unterschiedlich ausgeprägt. Um den Zustand der bakteriellen Vaginalflora beurteilen zu können, ist es daher neben der Ermittlung einer Fehlbesiedelung durch pathogene Erreger auch wichtig, den Anteil an H202-Produzenten zu bestimmen. Die Bestimmung der Menge und des relativen Anteils (%) an H202-produzierenden Laktobazillen geben Aufschluss über die Stabilität der vaginalen Flora. Werden keine oder nur wenige H202-Bildner gefunden hat die Patientin häufig typische Beschwerden. Diese können von Ausfluß bis hin zum Vollbild der Vaginitis reichen. Diese ist meist bakteriellen Ursprungs (Bakterielle Vaginitis, Aminkolpitis), hauptverantwortlich dafür sind Anaerobier und Gardnerella vaginalis. Daneben spielen auch Hefen wie Candida (Soorvaginitis) und das Protozoon Trichomonas vaginalis eine Rolle. Bei Frauen mit Mangel an H202-bildenden Laktobazillen kommt es vermehrt zu Komplikationen sowohl während einer Schwangerschaft (Spontanabort oder Frühgeburt) als auch bei nicht schwangeren Frauen (Adnexitis, Endometritis oder rezidivierende Harnwegsinfekte) (1,3,4). Es konnte gezeigt werden, daß die Vermehrung der Vaginitiserreger bei ausreichender Anzahl von H202-bildenden Laktobazillen vermindert ist (2).

Die H202 -Stoffwechselanalytik
Problematisch war bisher die Diagnose, da die klinischen Kriterien unspezifisch und unzuverlässig sind und die spezielle Analytik des H202-Stoffwechsels von Laktobazillen bisher nur wenigen wissenschaftlichen Laboratorien vorbehalten war. Inzwischen ist es mit einer neuen Kulturtechnik möglich, die H202-Bildung von Laktobazillen zuverlässig, schnell und kostengünstig zu ermitteln. Die Untersuchung ist nach Entnahme eines einfachen bakteriologischen Vaginalabstriches durchführbar. Dies ist allerdings keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung.

Indikation zur Untersuchung

• bei entsprechendem klinischem Verdacht
• nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe sollte vor Einlage einer Intrauterinspirale oder intrauterinen Eingriffen eine Aminkolpitis ausgeschlossen werden.
• sinnvoll vor einer geplanten Gravidität oder möglichst früh in der Schwangerschaft.

Therapie

• bei klinisch ausgeprägtem Beschwerdebild, bei Schwangeren oder geplanten intrauterinen Eingriffen ist eine antibiotische Therapie mit Metronidazol oder Clindamycin indiziert.
• ansonsten ist auch die Substitution mit lebensfähigen Keimen möglich. Besonders ist ein potenter H 20 2-Bildner wie Lactobacillus gasseri (z.B. in Döderlein Med Vaginalkapseln®) geeignet. Werden diese Bakterien in der physiologischen Vaginalflora heimisch, wird das Milieu korrigiert und eine Besserung der Beschwerden eingeleitet.

Material
Vaginalabstrich im Gelröhrchen (wie für Anforderung Erreger und Resistenz)

Kosten der Untersuchung
Als IGeL nach GOÄ (1,0) 4533 + 4546: 21,56 €

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Legionellosen - Pneunomie und Pontiac-Fieber

Aus dem Lungengewebe Verstorbener züchteten Forscher ein bisher unbekanntes gramnegatives Bakterium an: Legionella pneumophila. Ursache des Ausbruches war die mit Legionellen besiedelte Klimaanlage des Tagungshotels.

Inzwischen unterscheidet man 15 Serotypen und weitere Spezies. Insbesondere L. pneumophila Serotyp 1 ist die weit häufigste beim Menschen nachgewiesene Spezies, mit ca 90% aller Legionellen-Infektionen. Sie verursachen einen bedeutenden Anteil der ambulant erworbenen Pneumonien, ca 10%.

Legionellen werden weltweit im Süßwasser gefunden. Sie vermehren sich intrazellulär in Amöben und anderen Protozoen. Ideale Lebensbedingungen finden sie bei 25 bis 55°C. Sie können auch in kaltem Wasser überleben. Bei über 60°C werden sie abgetötet. So können sie Warm-wassersysteme (25-45°C) besiedeln, begünstigt durch schlechte Wartung und Stagnation in den Leitungen. Zur Erkrankung führen die Aufnahme von Erregern über Aerosole und das Einatmen von infizierten Amöben, z.B. beim Duschen, Baden, im Whirlpool oder über Klimaanlagen. Gefährdet sind besonders abwehrgeschwächte und alte Menschen sowie Raucher. Legionellen können Makrophagen in der Lunge infizieren und sich dort vermehren.

Eine direkte Übertragung von Mensch zu Mensch wurde nicht nachgewiesen. Deshalb besteht für Kontaktpersonen keine Gefahr.

Klinische Symptomatik
Die klassische Legionellose (Legionellen-Pneumonie)beginnt 2-10 Tage nach Infektion mit uncharakteristischen Symptomen wie Unwohlsein, Kopf- und Gliederschmerzen, unproduktivem Reizhusten. Es folgt eine rasche Verschlechterung innerhalb weniger Stunden mit Fieberanstieg und den Symptomen einer schweren Pneumonie mit langem Verlauf. Bei ZNS-Beteiligung kann es zu Benommenheit und Verwirrtheitszuständen kommen. Bei Immunkompetenten sterben ohne Therapie ca. 20%, bei älteren u. abwehrgeschwächten Patienten sind es ohne adäquate Therapie ca. 80%.

Das Pontiac-Fieber hat eine kurze Inkubationszeit von nur 1-2 Tagen und einen leichten Verlauf.

Die Krankheit beginnt mit Kopf-, Glieder-, Thoraxschmerzen, Husten, Fieber, gelegentlichen Verwirrtheitszuständen. Trotz erheblichen Krankheitsgefühls erholen sich die Patienen i.d.R. innerhalb einer Woche fast vollständig.

Labordiagnose
Der Legionella-Antigen(Ag)-Nachweis mittels ELISA aus Spontanurin ist die Methode der Wahl in der Routinediagnostik der akuten Phase. Die Ausscheidung der Legionellen setzt bereits am 1.-3. Tag der Erkrankung ein und hält einige Wochen an. Das ermöglicht eine rechtzeitige Erkennung und eine gezielte Therapie. Die meisten Legionellosen werden mit dieser Methode diagnostiziert. Ihre Sensitivität beträgt ca 90%.

Die Kultur ist möglich, aber für die Routinediagnostik aus klinischem Material weniger geeignet. Der Grund dafür liegt in der geringen Sensitivität, es sind Spezialnährböden notwendig, das Probenmaterial muss besonders aufbereitet werden, um u.a. Hemmstoffe zu inaktivieren, die Bearbeitungszeit beträgt 3-10 Tage. Die PCR ist ebenfalls aufwendig, für die Routine zu teuer und ist keine Kassenleistung.

Für den Nachweis von Antikörpern(Ak) gegen L.pneumophila gibt es heute spezifische Tests, die in unserem Labor schon längere Zeit etabliert sind. Eine Serokonversion der Antikörper, sowohl IgM als auch IgG, ist meist erst in der 3.-9. Krankheitswoche zu erwarten. In der Akutphase gibt es deshalb eine erhebliche Zahl falsch negativer Resultate durch noch ungenügende Ak-Bildung. Wir empfehlen deshalb unbedingt für den Ak-Nachweis ein zweites Serum 3-6 Wochen nach erster Blutentnahme, um einen Anstieg der Antikörper zu erkennen. Außerdem empfehlen wir in der akuten Phase den Antigen-Nachweis aus dem Urin.

Da keines der diagnostischen Verfahren 100% Sensitivität aufweist, sollten bei entsprechendem Verdacht alle diagnostischen Möglichkeiten ausgeschöpft werden, d.h. für die Labordiagnostik Ag- und Ak-Nachweise.

Therapie
Erythromycin galt bisher als das Mittel der Wahl. Eine schnellere Wirkung und bessere Verträg-lichkeit haben die modernen Makrolide Azithromyzin und Clarithromycin sowie die Gyrasehemmer Ciprofloxacin und Moxifloxacin. Betalactam-Antibiotika und Aminoglykoside sind unwirksam.

Meldepflicht
besteht für das Labor seit Juli 2000 mit dem neuen Infektionsschutzgesetz (IfSG) für den Nachweis der Legionellen. Deshalb ist die Ausnahmekennziffer 32006 bei der Labordiagnostik für Kassenpatienten einsetzbar.

Literatur: Epidemiologisches Bulletin 49/99 und 35/96; Mikrobiologe 11.(2001), 125-138; JLab.Med. 26(2002), 174-184.

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Infektionen durch Chlamydien

Die Gattung Chlamydia umfasst die drei humanpathogenen Arten C.trachomatis, C.pneumoniae und C.psittaci. Es handelt sich um Bakterien, die aufgrund ihres fehlenden Zellaufbaus nicht in der Gram-Färbung anfärbbar sind. Eine gemeinsame Eigenschaft ist ihr komplexer Reproduktionszyklus. Er umfasst zwei Formen: extrazelluläre infektiöse Elementarkörperchen sowie intrazelluläre nicht infektiöse Retikularkörperchen.

Die serologische Diagnostik erfasst mit dem ELISA-Testen nur gattungsspezifische Anti-körper(AK). Der von uns angebotene Mikroimmunfluoreszenztest (MIF) kann zwischen den Arten C.trachomatis und C.pneumoniae differenzieren, wobei Kreuzreaktionen vorkommen können. Selten wird man mit einer serologischen Untersuchung auskommen. Der EBM-Höchstwert von 72 EUR lässt es bei Kassenpatienten nicht zu, IgG-, IgA- und IgM-AK bei beiden Chlamydien Arten gleichzeitig zu bestimmen. Deshalb ist Ihre gezielte Anforderung nach der klinischen Symptomatik, der Anamnese und evtl. Voruntersuchungen wichtig für eine effiziente Diagnostik. C.trachomatis u. C.psittaci sind meldepflichtige Infektionen - Anwendung d.Ausnahmeziffer 32006!

Chlamydia trachomatis
Die Serotypen lösen verschiedene Erkrankungen aus:
Serotypen A-C verursachen das Trachom, eine in den Tropen weit verbreitete chronisch rezidivierende Erkrankung der Bindehaut und der Hornhaut am Auge.

Serotypen D-K verursachen die uns bekannte Form der sexuell übertagbaren urogenitalen Infektionen u. Augeninfektionen sowie nach perinataler Übertragung Neugeborenen-Infektionen.

Serotypen L1, L2, L3 verursachen das Lymphogranuloma venereum, eine überwiegend in den Tropen vorkommende sexuell übertragbare Erkrankung.

C.trachomatis Serotypen D-K gehören weltweit zu den häufigsten Erregern sexuell übertragbarer Infektionen(STD) und soll deshalb an dieser Stelle besprochen werden.

Erregerreservoir ist nur der Mensch. Die Übertragung erfolgt durch sexuellen Kontakt, perinatal auf das Neugeborene, durch infektiöses Augensekret und durch die Hände.

Die Inkubationszeit (IKZ) beträgt 1-3(6) Wochen.

Klinische Symptomatik der urogenitalen Chlamydieninfektion bei Männern als Urethritis (nicht gonorrhoische Urethritis = NGU, postgonorrhoische Urethritis nach Therapie als Mischinfektion = PGU), als Epididymitis, Prostatitis, Proktitis, reaktive Arthritis bis zum Reiter-Syndrom, aber auch asymptomatisch. Als mögliche Folge kann es zur Infertilität kommen.

Bei Frauen verlaufen bis 80% der Infektionen asymptomatisch. Manifestationen können sein: Urethritis, Bartholinitis, Zervizitis, Salpingitis, Endometritis, Perihepatitis, Proktitis und in der Folge auch eine reaktive Arthritis. In Folge der Salpingitis kann es zu Sterilität durch Tubenverschluss oder Extrauterin-Gravidität kommen.

Diagnostik : Der direkte Erregernachweis – mittels spezieller Abstriche (Urethral-, Cervical-, Augenabstriche) oder Urin - ist die Methode der Wahl bei Verdacht auf eine akute Infektion. Der Nachweis erfolgt mit der PCR-Technik, einer sehr zuverlässigen Methode, sofern genügend infizierte Zellen mit dem Abstrich bzw. Urin entnommen wurden.

Der Antikörper(AK)-Nachweis: AK gegen C. trachomatis können Monate oder sogar Jahre persistieren, sodass häufig nicht zwischen zurückliegender und bestehender Infektion unterschieden werden kann. Die serologische Diagnostik ist somit eher für die Fragestellung nach Folgeinfektionen oder chronischen Zuständen (reaktive Arthritis, Sterilität) geeignet. Die Interpretation kann durch Kreuzreaktionen mit AK von C.pneumoniae erschwert sein.

Therapie: Zum Einsatz kommen Doxycyclin, Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin, Levofloxacin. Bei unkomplizierten genitalen Infektionen mind. 14 Tage Doxycyclin oder Erythromycin, die Gabe von Azithromycin in einer Einzeldosis (1g) ist möglich. Bei fortbestehender klinischer Symptomatik sind u.U. mehrere antibiotische Kuren erforderlich.

Chlamydia pneumoniae
Aufgrund seroepidemiologischer Untersuchungen wird geschätzt, dass 5-15% der ambulant erworbenen Pneumonien durch C.pneumoniae verursacht werden. In der Bevölkerung wurde ein sehr hoher Durchseuchungsgrad festgestellt. Im höheren Lebensalter steigt die Zahl der Reinfektionen an. Erregerreservoir ist der Mensch. Die Übertragung erfolgt durch Tröpfchen-infektion (Aerosole) und Speichelkontakt. IKZ: 1-4 Wochen

Dieklinische Symptomatik umfasst akute Pharyngitiden, Sinusitiden, Bronchitiden, Pneumonien. Am häufigsten sind asymptomatische Infektionen und leichter verlaufende atypische Pneumonien und Bronchitiden. Systemische Manifestationen sind seltener, dabei treten Fieber, Husten, Kopfschmerzen, Muskel- u. Gelenkschmerzen, Hepatomegalie, gastro-intestinale Beschwerden und Bewusstseinsstörungen auf. Sehr selten sind Endokarditis, Myokar-ditis, Konjunktivitis, Meningoradikulitis, Erythema nodosum oder reaktive Arthritis. Eine mögliche Rolle von C.pneumoniae in der Pathogenese der Arteriosklerose wird seit einiger Zeit kontrovers diskutiert und konnte trotz umfassender Untersuchungen noch nicht eindeutig geklärt werden.

Infektionen führen nur zu einer zeitlich begrenzten Immunität.

Die Diagnostik erfolgt über die Serologie, wobei die AK-Bildung sehr verzögert erfolgen kann, d.h. 6-8 Wochen nach der Infektion, in Ausnahmefällen auch ganz ausbleibt. Reinfektionen sind am Anstieg bzw. Nachweis von IgG- und IgA-AK zu erkennen. Kreuzreaktionen mit AK von C.trachomatis können auftreten.

Eine Methode zum direkten Erregernachweis, wie z.B. die PCR, steht uns noch nicht zur Ver-fügung. Sie bleibt Speziallaboratorien vorbehalten und ist keine Kassenleistung.

Differenzialdiagnostisch kommen bei atypischen Pneumonien Erreger wie Mykoplasma pneumoniae und Legionella pneumophila in Frage.

Therapie: Mittel der Wahl ist Doxycyclin über einen Zeitraum von 10-21 Tagen. Alternativ ist eine Therapie mit Makroliden wie Erythromycin und Azithromycin sowie neueren Chinolonen (Levofloxacin) möglich.

Chlamydia psittaci

Vorkommen bei infizierten Tieren in respiratorischen Sekreten, Exkrementen und Federn, die Infektiosität bleibt auch bei Austrocknung und Raumtemperatur ca. 4 Wochen erhalten. Wichtigste Infektionsquelle für den Menschen sind Vögel. Die Übertragung erfolgt aerogen,

z.B. durch aufgewirbelten Staub, auch durch unmittelbare Berührung, selten von Mensch zu Mensch. IKZ: 1-4 Wochen.

Die klinische Symptomatik ähnelt der von C.pneumoniae und ist außerdem sehr vielfältig. Die Infektion führt zu fieberhaften Erkrankungen, die durch Pneumonien und systemische Manifestationen charakterisiert sein können. Das klinische Bild kann außerordentlich vielfältig sein und fast jedes Organ betreffen.

Diagnostik und Therapie wie bei C.pneumoniae.

Für Fragen und Interpretationen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.

Ihr Laborteam

Literatur: MIKROBIOLOGE 12.Jg. 2002, S. 63ff; MIKROBIOLOGE 8. Jg. 1998, S. 219f

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Adiponektin und Leptin -
neue Risikomarker für Diabetes mellitus und Arteriosklerose

Das Metabolische Syndrom mit den Symptomen Übergewicht, Dyslipidämie und Hypertonus sowie den schwerwiegenden Folgen Arteriosklerose und Diabetes mellitus Typ-2 breitet sich pandemisch aus.

Primär- und Sekundärprävention sowie eine adäquate Therapie sind nur durch eine rechtzeitige Diagnostik möglich. Von besonderem Interesse sind Labor-Parameter, die bereits vor der klinischen Manifestation nachweisbar sind.

Hierzu können die von Adipozyten sezernierten Proteine Adiponectin und Leptin dienen, denn Fettgewebe ist neben seiner Funktion als Energiespeicher auch endokrinologisch aktives Gewebe und beeinflusst den gesamten Energiestoffwechsel maßgeblich.

Adiponectin besitzt aufgrund von komplexen metabolischen Interaktionen antiatherogene und antiinflammatorische sowie antidiabetische (endogener Insulinsensitizer) Eigenschaften [5]. Hohe Adiponectinspiegel korrelieren mit hohen HDL-Cholesterin-Werten und niedrigen Triglyceridwerten. Unabhängig von Gewicht, Alter und sportlicher Aktivität ist bei gesunden Personen mit erhöhten Adiponectinkonzentrationen das Risiko einen Diabetes Typ 2 innerhalb eines Zeitraumes von 2 Jahren zu entwickeln, vermindert [5,6]. Zudem beeinflußt der Adiponectinspiegel das Risiko für Koronare Herzerkrankung. Eine Studie zeigte bei Männern mit hohem Adiponectionspiegel ein vermindertes Herzinfarktrisiko [4].

Bei gefüllten Fettspeichern wird die Sekretion des Hormons herunterreguliert [7]. Es besteht eine Kor-relation zwischen Übergewicht und niedrigen Adiponectinkonzentrationen [6]. Vermeintlich gesunde Individuen mit einem niedrigen Adiponectinspiegel haben ein erhöhtes Diabetes-risiko [5, 6].

Leptin ist in die Appetit- und Gewichtsregulation im Hypothalamus involviert. Bei Adipositas liegt Leptin in erhöhter Konzentration vor, entfaltet allerdings aufgrund einer Leptinresistenz keine appetithemmende Wirkung. Der Verlust der Leptinwirkung ruft in der Folge eine Insulinresistenz hervor [2]. Zudem induzieren die erhöhten Leptinspiegel oxidativem Stress auf Endothelzellen

und wirken atherogen [3]. Die Höhe der Adiponectin- und Leptin Spiegel verhalten sich invers zueinander [3]. Ein hoher Leptin-Wert bestätigt einen niedrigen Adiponectin-Spiegel.

Durch die Funktion als Bindeglied zwischen Übergewicht, Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellen Adiponectin und Leptin günstige Parameter zur Bestimmung des Risikos für diese Erkrankungen dar.

Aufgrund der protektiven Eigenschaften des Adiponectins und der negativen Wirkung der Leptinresistenz sind Maßnahmen, die zu einer Veränderung der Konzentrationen führen, von großem Benefit. Eine Gewichtsreduktion bewirkt einen signifikanten Anstieg der Adiponectinsynthese und einen Abfall der Leptinkonzentrationen [1,7].

Die Verlaufskontrolle von Adiponectin und Leptin kann somit die Motivation zu Einhaltung einer Diät und deren therapeutischen Erfolg positiv verstärken.

Indikationen:

• Übergewicht
• Verdacht auf Entwicklung eines Diabetes Typ II
• Abklärung des Infarkt-Risikos

Material:

• je 1 ml Serum

Literatur:
1.)Faray M et al.: Plasma acylation-stimulating protein, adiponectin, leptin and ghrelin before and after weight loss induced by gastric bypass surgery in morbidly obese subjekts; J Clin Endocrinol Metab, 2003, 88 (4): 1594-1602
2.)Fasshauer M et al.: Adipokine: Mögliches Bindeglied zwischen Insulinresistzenz und Adipositas; Deutsches Ärzteblatt, 2004, 101, 51-52, A-3491
3.)Matsubara M et al.: Inverse relationship between plasma adiponectin and leptin concntrations in normal-wheight and obese women; European Journal of Endocronolgy, 2002, 147: 173-180
4.)Pischon T et al.: Plama adiponectin levels and risk of myocardial infarction in men; JAMA, 2004, 291:1730-1737
5.)Spranger J et al.: Adiponectin and protection against type 2 diabetes mellitus; Lancet, 2003, 361: 226-228
6.)Tschritter O et al.: Plasma adiponectin concentations predict insulin sensitivity of both glucose and lipid metabolism; Diabetes, 2003, 52: 239-243
7.)Yang W et al.: Wheight reduction increases plasma levels of an adipose-derived anti-inflammatory protein, adiponectin; J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86: 3815-3819

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Hämochromatose -
Abklärung einer häufigen Stoffwechselerkrankung

Die hereditäre Hämochromatose (HH) Typ 1 ist die häufigste angeborene, möglicherweise lebensbedrohliche Stoffwechsel-Erkrankung in Populationen keltischer Abstammung (Skandinavien, Nord-Europa, Groß-Britannien).

Die Prävalenz für homozygote Merkmalsträger in Deutschland beträgt mindestens 1:200, die der heterozygoten 1:10. Die phänotypische Ausprägung mit Ausbildung von klinisch relevanten Symptomen variiert stark und ist abhängig von der Eisenzufuhr durch die Nahrung (Fleisch!) und einem Blutverlust vor allem bei jüngeren Frauen.

Da die Eisenzufuhr doppelt so hoch ist wie die normale Ausscheidung, dauert es viele Jahre, bis die Eisendepots zu Organschäden führen. Die Häufigkeit einer manifesten Erkrankung beträgt daher in etwa 1:1000.

Der genetische Defekt betrifft das die intestinale Eisenresorption steuernde HFE-Gen und liegt bei ca. 90% der Patienten mit HH als homozygote Punktmutation vor (Cys282Tyr). Eine 2. Punktmutation (His63Asp) kommt bei weiteren 5-10% meist heterozygot vor.
Nur zusammen mit der 1. Mutation als Compound-Heterozygotie (3-8% der Pat. mit HH) führt sie zu ähnlichen klinischen Symptomen.
Diese Formen der Mutationen werden autosomal-rezessiv vererbt.

Die möglichst durch eine frühe Diagnose zu verhindernden Spätsymptome sind neben der bekannten Bronzeverfärbung der Haut ein irreversibler, insulinpflichtiger Diabetes mellitus sowie eine Leberzirrhose mit nachfolgendem Leberzell-Karzinom.

Frühsymptome sind ab einem Alter von ca. 30 Jahren Gelenkbeschwerden, chronische Müdigkeit, Hypothyreose, Impotenz, verfrühte Menopause und eine graue Hautverfärbung. Jeder neu aufgetretene Diabetes mellitus, chronische Lebererkrankungen unklarer Ätiologie, unklare Kardiomyopathie oder unklare Gelenkerkrankung sollte den Verdacht auf eine HH erwecken.

Die notwendigen Screening-Labor-Untersuchungen umfassen einige wenige Laborbestimmungen wie die Messung von Ferritin, Transferrinsättigung und Serumeisen.
Sind diese Werte erhöht ausgefallen und nicht anderweitig zu erklären, könnte dann eine genetische Untersuchung (EDTA-Blut) für die beiden erwähnten Mutationen angeschlossen werden. Ist eine Mutation nachgewiesen worden, sollten auch alle Verwandten zumindestens ersten Grades auf den Defekt hin untersucht werden.
Bei asymptomatischen Personen mit einer nachgewiesenen Mutation sind alle sechs Monate Untersuchungen der Transferrin-Sättigung und des Ferritins indiziert.

Als einfache Therapie bei manifester Symptomatik sind wiederholte Aderlässe indiziert, die zu Anfang 1-2 mal pro Woche, später lebenslänglich 4-8mal pro Jahr durchzuführen sind.
Der Ferritinspiegel sollte dann in der Erhaltungsphase in einem Bereich von 20-50 µg/l liegen.

Literatur:
Ø Pietrangelo, A: Hereditary Hemochromatosis – A New Look at an Old Disease, New Engl. J. Med. 2004; 350: 2383-97
Ø Niederau, C: Hereditäre Hämochromatose, Internist 2003; 44: 191-207
Ø American Hemochromatosis Society, Guidelines for a New Millenium 2001 & Beyond; americanhs.org
( hereditäre Hämochromatose.doc ; 18/08/04 )

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Leicht erhöhte Homocystein-Werte und das Risiko für Osteoporose und Frakturen
- Neueste Studiendaten aus der internationalen Literatur

Schon seit einiger Zeit ist bekannt, dass auch ein leicht erhöhter Homocystein-Spiegel (>18,5µmol/l) einen Risikofaktor nicht nur für ein kardiovaskuläres Ereignis 3, 5 wie Herzinfarkt und Apoplex oder Restenose nach Stent 6, sondern auch für ein thromboembolisches Geschehen 1 (tiefe Beinvenenthrombose und Lungenembolie) darstellt. Auch die Alzheimer Erkrankung 7 wird mit einer Hyperhomocystein ämie in Verbindung gebracht. Nur sehr hohe Spiegel werden mit der seltenen autosomal rezessiven Homocystein urie assoziiert, bei der ein Symptom eine verstärkte Frakturneigung durch Osteoporose darstellt 2.

In zwei kürzlich veröffentlichten Arbeiten 4, 8 wurde nun untersucht, ob auch bei nur mäßig erhöhten Homocysteinspiegeln eine Neigung zu Osteoporose mit nachfolgenden Frakturen auftritt. Bei über 2400 Patienten aus Rotterdam im Alter von mehr als 55 Jahren wurde über einen Zeitraum von 3 bis 8 Jahren ein relatives Risiko von 1,4 errechnet. Männer und Frauen waren gleich häufig betroffen 4 . In der zweiten Studie wurden mehr als 2000 Männer und Frauen über durchschnittlich 12 bis 15 Jahre beobachtet. Das Risiko, eine Hüftfraktur zu erleiden, lag bei denjenigen mit den höheren Homocystein-Spiegeln zwischen 2 und 16fach höher als bei denen mit normalem Spiegel. Frauen waren hier vermehrt gefährdet 4 . Auffällig war, dass Frakturen unabhängig von der Knochendichte auftraten.

Therapie: Ein erhöhter Homocystein-Spiegel gehört zu den wenigen Risikofaktoren, die sich gezielt relativ einfach durch die Einnahme von Vitaminen korrigieren lassen. Da es in Deutschland kein adäquat dosiertes Kombinationsmedikament gibt, werden folgende Präparate empfohlen:

1-5 mg Folsäure (z. B. RubieFol oder Folcur, 5mg, teilbar, 100 Tbl. € 14,99-15,38)

10-100 mg Vitamin B6 (z. B. Vit B6-Hevert, 100 Tbl. € 7,40)

0,4-1 mg Cobalamin (z. B. Vit B12 Ankermann, 100 Tbl. € 22,68),

Jahreskosten für alle Präparate zusammen: €143,64.

Alternatives Kombinationspräparat Medyn 3 x 1, 100 Tbl. € 20,65, Jahreskosten €228,40.

Die tatsächlich notwendige Dosis richtet sich dabei im Zweifel nach den vorhandenen Vitaminspiegeln.

Patienten mit besonderem Risiko: hohes Alter, Hypothyreoidismus, Niereninsuffizienz, systemischer Lupus erythematodes und bestimmte Medikamente wie Nikotinsäure, Methotrexat und L-Dopa. Mehr Informa-tionen unter http://www.homocysteine.net
Homocysteinbestimmung in EDTA-Blut oder Vollblut mit Transport auf Eis, Plasma oder Serum nach Zentrifugation bei Raumtemperatur, Blutentnahme nüchtern;

Zusammenfassung: Eine Hyperhomocysteinämie stellt einen unabhängigen Risikofaktor für arterielle und venöse Thrombosen, neurologische Erkrankungen und Osteoporose mit erhöhter Frakturneigung dar.

Literatur:
1) M.den Heijer et al., N. Engl. J. Med. 334: 759 (1996).
2) A.J.Grieco, Am. J. Med. Sci. 273: 120 (1977).
3) S.C.Guba et al., Am. J. Clin. Pathol. 106: 709 (1996).
4) R.R.McLean et al., N. Engl. J. Med. 350: 2042 (2004).
5) O.Nygard et al., N. Engl. J. Med. 337: 230 (1997).
6) G.Schnyder et al., Ann. Med. 35: 156 (2003).
7) S.Seshadri et al., N. Engl. J. Med. 346: 476 (2002).
8) J.B.van Meurs et al., N. Engl. J. Med. 350: 2033 (2004). homocystein.doc

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Laktose-Intoleranz, auch ein Risikofaktor für Osteoporose?! - Neueste Studiendaten aus der internationalen Literatur

Klipphausen, 18.02.05

Klinische Symptome nach dem Genuss von laktosehaltigen Nahrungsmitteln, besonders Milchprodukten, sind in Europa mit einer Prävalenz von 7-20% ein häufiges Problem¹ und werden als Laktose-Intoleranz bezeichnet.

Es handelt sich also nicht um eine Nahrungsmittelallergie!

Als hauptsächliche Beschwerden werden Diarrhö, Bauchschmerzen oft periumbilikal, Blähungen sowie bei Erwachsenen auch Übelkeit und Erbrechen geäußert, die durch einen Laktasemangel (Laktase-Phlorizin-Hydrolase, LPH) in der Mukosa des Dünndarms verursacht werden.
Dieser Enzymdefekt verhindert, dass Laktose nicht in die resorbierbaren Zucker Glukose und Galaktose hydrolisiert werden kann und deshalb erst im Colon durch Bakterien aufgespalten wird, wobei neben einer Diarrhö unter anderem blähendes Bikarbonat-Gas entsteht.

Die Ursachen eines Laktasemangels können entweder primär durch eine genetische Veränderung verursacht sein oder sekundär durch andere Erkrankungen wie bakterielle Fehlbesiedelung, infektiöse Enteritiden, aber auch bei Colitis ulcerosa, M. Crohn oder Darmirritationen nach Bestrahlung oder Medikamenten entstehen.

Bei der primären Laktose-Malabsorption gibt es im wesentlichen drei Ursachen zu unterscheiden:

• ein entwicklungsbedingter Mangel bei frühgeborenen Kindern (28. - 32. Woche) mit reduzierter Enzymaktivität, da das Enzym erst in den letzten Wochen der Schwangerschaft ausreift.
• ein angeborener Defekt als seltene autosomal rezessive Erkrankung, bei dem das Enzym gänzlich fehlt.
• die auch zahlenmäßig wichtigste Gruppe, die hier besondere Beachtung finden soll, umfasst einen Großteil der Weltbevölkerung (!) und wird als ethnische Laktose-Malabsorption bezeichnet.
  Kinder aller Völker dagegen besitzen zunächst nach der Geburt in der Regel eine völlig normale Laktaseaktivität. Mit Abnahme des Milchanteils in der Nahrung bis zum 5. Lebensjahr reduziert sich jedoch schrittweise diese Aktivität. Dies gilt vor allem für Asien und Afrika.
  Im Gegensatz dazu wird bei den Kaukasiern und hier vor allem bei Skandinaviern die Aktivität auf dem frühkindlichen Level erhalten und diese Eigenschaft als Laktase- Persistenz autosomal dominant vererbt 2 . Die molekulare Basis dieser genetischen Veränderung ist bis heute unklar.
• Die erwähnten 7-20% der Bevölkerung in Europa mit einer Laktose- Intoleranz besitzen nach einer neueren Arbeit³ aus Finnland jedoch zu einem Großteil eine hier beschriebene autosomal rezessive Mutation, die als C13910T-Punktmutation auf dem Chromosom 2q21 sitzt.
  (www.ncbi.nlm.nih.gov/OMIM;LCT , *603202)
  Andere Bezeichnungen des Defekts sind Laktose-Malabsorption oder Laktase-non-Persistenz.
  In einer erst vergangenes Jahr veröffentlichten Arbeit4) wurde gezeigt, dass die durch die Laktose-Intoleranz bedingte verminderte Kalzium-Aufnahme aus Milchprodukten mit einer verminderten Knochendichte an Becken und Wirbelsäule korreliert. Eine Ursache der Osteoporose 5 wäre hier zu suchen.
• Die richtige Diagnose bei den oben beschriebenen unspezifischen Symptomen lässt sich daher mit dem Nachweis der Mutation (PCR aus EDTA-Blut) stellen, insbesondere dann, wenn der Laktose-Toleranztest nicht durchführbar ist. Die PCR wird über das EBM 32010 abgerechnet und belastet Ihr Budget nicht.

Literatur:
1) Caspary,W.F. Diarrhoea associated with carbohydrate malabsorption. Clin. Gastroenterol.15, 631 (1986).
2) Scrimshaw, N.S. et al. The acceptability of milk and milk products in populations with a high prevalence of lactose intolerance. Am. J. Clin. Nutr.48, 1079 (1988).
3) Enattah,N.S. et al. Identification of a variant associated with adult-type hypolactasia. Nat. Genet.30, 233 (2002).
4) Obermayer-Pietsch,B.M. et al. Genetic predisposition for adult lactose intolerance and relation to diet, bone density, and bone fractures. J. Bone Miner. Res.19, 42 (2004).
5) Enattah,N.S. et al. Genetic variant of lactase-persistent c/t is associated with bone fractures in very old age. J. Am. Geriatr. Soc.53, 79 (2005)

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Lupus-Antikoagulantien

Lupus-Antikoagulantien (LA) sind Immunglobuline, die in vitro mit phospholipid-abhängigen Gerinnungsglobaltesten (aPTT, dRVVT, Textarinzeit) interferieren.

Der Begriff Lupus-Antikoagulans ist insofern irreführend, als diese Antikörper zwar auch bei Patienten mit Lupus erythematodes vorkommen und dort erstmals beschrieben wurden, die überwiegende Mehrzahl der Patienten aber mit einem Lupus nichts zu tun haben.
Weiterhin führt zwar die Untersuchung der aPTT zu einer Verlängerung der Gerinnungszeit (Antikoagulans), wenn LA vorliegen, jedoch haben die Patienten keine Blutungsneigung, sondern im Gegenteil meist eine thrombophile Diathese.

LA gehören zur Gruppe der Antiphospholipid-Antikörper (APA), daher auch das gleichnamige Syndrom. Sie binden aber nicht an negativ geladene Phospholipide, sondern an verschiedene Proteine, die wiederum normalerweise an Phospholipide insbesondere bei geschädigten Zelloberflächen binden. Als Beispiel seien hier die Anticardiolipin-Antikörper genannt. Andere Proteine, gegen die APA enstehen können, sind das b 2-Glykoprotein, Prothrombin, Annexin, Protein S oder C. Ein und derselbe Patient kann daher LA und APA haben.

LA kommen bei verschiedenen klinischen Krankheitsbildern vor:

Bei 8-14% der Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose,

bei 30% der Patienten unter 50 Jahren mit ischämischem Insult und

bei 5-15% der Frauen mit rezidivierenden Aborten.

Normalerweise kommen LA auch bei relativ harmlosen Zuständen vor wie z. B. nach Infekten (bakteriell, viral, nach Protozoen) oder bei bestimmten Medikamenten (Quinidin, Procain). Bei bis zu 30% von gesunden Kindern werden deshalb ebenfalls LA oder APA nachgewiesen, ohne dass deshalb eine besondere Thrombosegefahr bestünde. Häufig sind diese Antikörper nach einigen Monaten nicht mehr nachweisbar.

Probenmaterial: Citratplasma für LA, Serum für APA

Richtlinien für das Labor:

Ganz wichtig für die Präanalytik ist, dass das zu untersuchunde Plasma für die Gerinnungsuntersuchungen plättchenarm (<10 Thrombozyten /nl) sein müssen.

Dies kann man nur dadurch erreichen, dass die Plasmaproben zweimal zentrifugiert werden und jeweils der Überstand in ein neues Gefäß übertragen werden muss.

Wenn solche Proben mit einem zu hohen Gehalt an Thrombozyten eingefroren werden, platzen beim Auftauen die mit eingefrorenen Thrombozyten und setzen Phospholipide frei. Daran binden sich dann die zu suchenden Antikörper und können nicht mehr nachgewiesen werden.

Da LA auch mit möglicherweise erworbenen Inhibitoren gegen Faktor VIII verwechselt werden können, sollte bei der Anamnese nach einer neuerlich aufgetretenen Blutungsneigung gefragt werden, da Patienten bei LA eher seltener, bei Inhibitoren aber häufiger bluten.

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Nachweis von Borrelien in Zecken

Juli 2004

Die Lyme-Borreliose ist die häufigste durch Zecken übertragene Krankheit in Europa.
Klinische Manifestationen können Hautveränderungen, Gesichtslähmung, neurologische Symptome, Herz- und Gelenkserkrankungen sein. Auch bei Haustieren, insbesondere Hunden können Krankheitssymptome, vor allem Lähmungserscheinungen, auftreten.
Die Erreger dieser Multisystemerkrankung sind Bakterien der Art Borrelia burgdorferi, sie werden nach dem Zeckenbiss während der Blutmahlzeit übertragen. Die Durchseuchung der Zecken mit Borrelien ist regional unterschiedlich, sie kann bis zu 35% betragen.
Um das Risiko einer Infektion mit Borrelia burgdorferi nach einem Zeckenbiss einschätzen zu können, kann die entfernte (lebende oder tote) Zecke mit einer neuen molekularbiologischen Methode, der PCR, auf das Vorhandensein von Borrelien untersucht werden. Da die Infektionsrate durch Zecken, in denen Borrelien nachweisbar waren, deutlich erhöht ist, kann im Falle eines Nachweises von Borrelien über eine frühzeitige Antibiotikatherapie entschieden werden.
Der Nachweis von Borrelien in Zecken wird von der Krankenkasse nicht bezahlt. Die Untersuchung kostet 39,90 € zzgl. der gesetzlich gültigen MwSt.

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Darmkrebs-Frühdiagnostik: Tumormarker M2-Pyruvatkinase im Stuhl als Screeningparameter

Karzinome des Colons und Rectums sind mit ca. 57000 Neuerkrankungen und ca. 30000 Todesfällen pro Jahr in Deutschland die zweithäufigste tumorbedingte Todesursache [1]. Eine Früherkennung dieser Tumoren ist wichtig, dass deren Heilungschance bei rechtzeitiger Diagnose mit nahezu 100% sehr gut ist. Leider sind die Symptome des colorektalen Karzinoms recht uncharakteristisch und treten oft erst in späten Tumorstadien auf. Daher sind Vorsorgeuntersuchungen, mit denen eine frühzeitige Verdachtsdiagnose gestellt werden kann, von großem Interesse. Der Goldstandard für die Diagnosestellung ist die totale Koloskopie. Obwohl die Koloskopie von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt wird, ist die Akzeptanz dieser invasiven Untersuchung bei Patienten begrenzt und wird nur unzureichend angenommen [2]. Bisher wird als nichtinvasives Screening für Vorsorgeuntersuchungen der laborchemische Nachweis von okkultem Blut mittels Hämmoccult-Test angewendet. Der Hämoccult-Tests hat allerdings eine unzureichende Spezifität und Sensitivität und führt oft zu falsch negativen Befunden. Nur 23,9% aller Patienten mit fortgeschrittenen Neoplasien weisen einen positiven fäkalen Hämoccult Test auf [3]. Dies resultiert aus der Tatsache, dass kolorektale Läsionen nur intermittierend bluten. Zudem muss für einen positiven Nachweis der Blutverlust mindestens 20-50 ml/d betragen. Ein großer Anteil der Polypen und Tumoren wird somit durch den Hämoccult-Test nicht erfasst.

Neuere Strategien in der Tumordiagnostik stützen sich auf Stoffwechselvorgänge von Tumorzellen, die sich vom Metabolismus normaler Zellen unterscheiden. Der Stoffwechsel von Tumorzellen ist durch einen metabolischen Shift mit einer erhöhten aeroben Glykolyse charakterisiert. Dies zeigt sich in einer höheren Aktivität von glykolytischen Enzymen, wie der Puruvatkinase. Die Pyruvatkinase ist ein Schlüsselenzym bei der Umwandlung von Glucose zu Lactat. Sie katalysiert die Dephosphorylierung des Substrats Phosphoenolpyruvat (PEP) zu Pyruvat. Normalerweise werden verschiedenen Isoenzyme der Pyruvatkinase in Abhängigkeit von den metabolischen Anforderung der verschiedenen Gewebe exprimiert. In Geweben mit hoher Gluconeogenese, wie Niere und Leber, findet sich das Isoenzym L, das Isoenzym M1 findet sich in Zellen mit einem hohen Energiestoffwechsel, wie ZNS und Muskel. Erythrozyten exprimieren die Isoform R. Proliferierende Zellen mit einer hohen Nucleinsäure Syntheserate, bspw. Stammzellen, exprimieren die Isoform M2. In gesunden Zellen wird die Pyruvatkinase als tetramere Isoform enzymatisch aktiv.

In Tumorzellen kommt es zum Verlust der gewebsspezifischen Isoform der Pyruvatkinase, so dass nur noch die M2 Isoform exprimiert wird. Diese besteht zudem aufgrund der höheren Zellteilungsrate der Tumorzellen nur noch aus 2 Untereinheiten. Die dimere M2 Isoform wird deshalb als Tumor-M2-PK bezeichnet [4,5,6]. Die Tumor M2-PK wird von den Tumorzellen sezerniert und ist bei verschiedenen Malignomen, bspsw. dem Pankreascarcinom, dem Nierenzellcarcinom, dem Mammacarcinom sowie gastrointestinalen Tumoren im Plasma nachweisbar [7,8,9].

Eigenbrodt et al. konnten bei Patienten mit Coloncarcinom direkt in den maligne entarteten Zellen eine signifikant höhere Aktivität der Tumor M2-PK messen, als in normalen Colon-Mukosa-Zellen desselben Individuums [4].

dass die meisten gastrointestinalen Tumoren Kontakt zur Mukosa haben bzw. intraluminal wachsen, konnte jüngst der Nachweis der Tumor M2-PK im Stuhl von Patienten mit gastrointestinalen Tumoren gezeigt werden [10,11,12]. Mittels eines monoklonalen Antikörpers, der spezifisch mit der dimeren Isoform Tumor M2-PK reagiert, kann das Enzym in einem ELISA-Test in aufbereiteten Stuhlproben detektiert und quantifiziert werden.

Mit der Quantifizierung der fäkalen Tumor M2-PK steht ein empfindliches Verfahren zum Nachweis eines tumorspezifischen Enzyms zur Verfügung. Dabei ist der Nachweis der fäkalen Tumor M2-PK unabängig davon, ob der Tumor blutet oder nicht [13].

Die Höhe der fäkalen Tumor M2-PK korreliert positiv mit der Tumorgröße und invers mit der Tumordifferenzierung [13]. Erhöhte Werte können somit schon frühzeitig auf das Vorliegen eines gastrointestinalen Tumors hinweisen und die Diagnose bereits im Anfangsstadium der Erkrankung ermöglichen. Der Marker zeigt für die untersuchten Patientenkollektive mit einer Spezifität von ca. 82 % und einer Sensitivität von ca. 78 % sehr gute Resultate für die Früherkennung von Tumorgewebe und könnte sich als Screening-Parameter für Coloncarcinome bewähren. [12,13].

Stark positive Untersuchungsergebnisse müssen zur Diagnosesicherung durch die Koloskopie verifiziert werden. Die bisherigen Studien zeigen einen deutlichen Zusammenhang zwischen der Konzentration der M2-PK im Stuhl und gastrointestinalen Neoplasien und Adenomen [10,11,12,13].

Leichtgradig erhöhte Werte können auch bei akuten oder chronischen entzündlichen Darmerkrankungen aufgrund starker intestinaler Zellproliferation auftreten. Diese lokalen Entzündungen, aber auch systemische Entzündungen, sollten vor weiterer invasiver Diagnostik differentialdiagnostisch abgeklärt werden. In Abhängigkeit von der Klinik sollte die fäkale Tumor M2-PK in einem 3-Monats-Intervall kontrolliert werden. Bei der Kontrolluntersuchung sollte der Patient keinerlei Zeichen einer lokalen oder systemischen akuten oder chronischen Entzündung aufweisen.

Aufgrund der bisherigen Datenlage empfiehlt sich für die asymptomatische Bevölkerung ab dem 35. Lebensjahr eine jährliche Bestimmung der M2-PK im Stuhl in Verbindung mit einer digital-rektalen Untersuchung.

dassmit zunehmendem Alter die Wahrscheinlichkeit einer Zellveränderung zunimmt, werden ab dem 55. Lebensjahr zudem regelmäßige Koloskopien im Abstand von 10 Jahren empfohlen.

Bei erhöhtem Erkrankungsrisiko durch genetische Faktoren oder familiärer Prädisposition z.B. positive Familienanamnese, FAP (Familiäre Adenomatöse Polyposis Coli), HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colon Carcinom) und auch chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sind entsprechende kürzere Kontrollintervalle für die Koloskopie auch schon in jüngerem Alter empfohlen.

Um die bisher gesammelten Daten zu reproduzieren und zu belegen und ggf. allgemeine Empfehlungen zur präventiven Diagnostik zu entwickeln, sind weitere Studien an größeren Patientenkollektiven nötig.

Vor diesem Hintergrund wurde von den Universitäten Mannheim und Ulm sowie dem Klinikum Ludwigshafen jüngst eine Multizenter-Studie initiiert.

Dies unterstreicht die Bedeutung der Prävention des kolorektalen-Carcinoms als wichtiges Gesundheitsziel für die nächsten Jahre.

Probenmaterial:

Eine einzelne erbsengroße Stuhlprobe; mehrere Stuhlproben oder eine vorherige Diät (wie beim Hämoccult-Test) sind nicht erforderlich.

Die Kosten der Tumor-M2-PK Bestimmung im Stuhl werden derzeit von den gesetzlichen Krankenkassen noch nicht getragen. Es empfiehlt sich die Abrechnung als Individuelle Gesundheitsleistung (IGEL-Leistung, 26.23 Euro).

Literatur:

• Schätzungen der Arbeitsgemeinschaft bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland. Krebs in Deutschland. Häufigkeiten und Trends. Arbeitsgemeinschaft bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland. In Zusammenarbeit mit dem Robert-Koch-Institut. Saarbrücken, 3.Auflage 2002
• Riemann JF, Classen M: Darmkrebsfrüherkennung. Deutsches Ärzteblatt;99:11: 706-708,  2002
• Lieberman D A., Weiss D G: One-time screening for colorectal cancer with combined fecal occult-blood testing and examination of the distal colon. N Engl J Med 23;345(8):555-60, 2001
• Eigenbrodt E, Basenau D, Holthusen S, Mazurek S, Fischer G: Quantification of Tumor Type M2 Pyruvate Kinase (Tu M2-PK) in Human Carcinomas. Anticancer Res 17:3153-56, 1997
• Mazurek S, Grimm H, Oehmke M, Weisse G, Teigelkamp S, Eigenbrodt E: Tumor M2-PK and Glutaminolytic Enzymes in the Metabolic Shift of Tumor Cells. Anticancer Res 20:5151-54, 2000
• Mazurek S, Eigenbrodt E: The Tumor Metabolome. Anticancer Res 23:1149-54, 2003
• Schulze G: The Tumor Marker M2-PK: An Application in the Diagnosis of Gastrointestinal Cancer. Anticancer Res 20:4961-64, 2000
• Hardt PD, Ngoumou B, Rupp J, Schnell-Kretschmer H, Kloer HU: Tumor M2-Pyruvate Kinase: A Promising Tumor Marker in the Diagnosis of Gastro-intestinal Cancer. Anticancer Res 20:4965-68, 2000
• Hardt PD,Toepler M, Ngoumou B, Rupp J, Kloer HU: Fecal Pyruvate Kinase Concentrations (ELISA Based on a Combination of Clone 1 and Clone 3 Antibodies) for Gastric Cancer Screening. Anticancer Res 23:855-58, 2003
• Hardt PD, Toepler M, Ngoumou B, Rupp J, Kloer HU: Measurement of Fecal Pyruvate Kinase Type M2 (Tumor M2-PK) Concentrations in Patients with Gastric Cancer, Colorectal Cancer, Colorectal Adenomas and Controls. Poster from Perspectives in Colorectal Cancer: A consensus Meeting, June 19^th - 21^st 2002, Barcelona, Spain
• Hardt PD, Toepler M, Ngoumou B, Rupp J, Kloer HU: Measurement of Fecal Pyruvate Kinase Type M2 (Tumor M2-PK) Concentrations in Patients with Gastric Cancer, Colorectal Cancer, Colorectal Adenomas and Controls. Anticancer Res 23: 851-54, 2003
• Eigenbrodt E, Hardt PD, Toepler M, Schlierbach P, Kloer HU: Tumor M2-PK: A new tool for metabolic profiling of gastrointestinal tumors. Poster of the 31th Meeting of the International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine (ISOBM), August 30^th -September 4^th 2003, Edingburgh, UK
• Toepler M, Schlierbach P, Hardt PD, Bretzel RG, Kloer HU: Tumor M2-PK: A screening tool for colorectal cancer. Poste from the 12^th Hamburger Symposium on Tumor Markers, 29. November - 02. Dezember 2003, Hamburg/Germany

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Cystatin C

Februar 2004

Chronische Nierenerkrankungen mit Einschränkung der glomerulären Filtrationsrate und drohender Dialyse sind häufige Erkrankungen in Praxis und Klinik.

Zur Beurteilung der glomerulären Filtrationsrate werden gewöhnlich das Serum-Kreatinin und die Kreatinin-Clearance herangezogen.

Die Serum-Kreatininwerte sind abhängig von der Muskelmasse (zu berücksichtigen bei Kindern, Frauen, schmächtigen Menschen, Akromegalie, erhöhter Muskelmasse) und können durch die Nahrung beeinflusst werden (hoher Fleischkonsum). Die Serum-Kreatininwerte steigen erst bei einer Verminderung der GFR um 50 % über die Norm an (kreatininblinder-Bereich). Die Sammeluringewinnung kann ungenau und unzuverlässig sein (Kinder, Pflegepatienten). Insgesamt zeigt sich deswegen für das Serum-Kreatinin und die Kreatinin-Clearance eine inadäquate diagnostische Sensitivität.

Cytatin C ist ein idealer Marker zur frühzeitigen und sicheren Beurteilung einer renalen -auch subklinischen- Dysfunktion.

Cystatin C ist nicht nahrungs-, geschlechts-, oder altersabhängig. Es wird vollständig glomerulär filtriert, sofort tubulär reabsorbiert und dort vollständig katabolisiert. Somit korreliert die Konzentration von Cystatin C im Serum direkt mit der glomerulären Filtrationsrate und steigt auch bei leichter Einschränkung der GFR unter 120 ml/min/1,73m²sofort an [1]. Im Vergleich zu Serum-Kreatinin ist Cystatin C der sensitivere und spezifischere Parameter für die Beurteilung der GFR und deshalb als Screening-Parameter besser geeignet als das Kreatinin [2,3,4]. Dies gilt besonders bei:

• Kindern und hochbetagten Patienten
• Patienten mit Typ II Diabetes
• Patienten mit unterschiedlichen akuten und chronischen renalen Dysfunktion, z.B. bei SLE/ Autoimmunerkrankungen/HUS
• Hämodialyse/Nierentransplantation
• Steroid-Therapie oder anderer potentieller nierentoxischer Medikation [2,5,6].

Cystatin C ist als Kassenleistung abrechenbar. Ggf. sind folgende Ausnahmeziffern zu berücksichtigen: 32018 (chronische Niereninsuffizienz), 32022 (manifester Diabetes mellitus), 32023 (Rheuma und Kollagenosen).

Literatur:

1: Randers E, Erlandsen EJ: Serum cystatin C as an endogenous marker of the renal function--a review. Clin Chem Lab Med. 1999 Apr;37(4):389-95.
2: Nitta K, Hayashi T, UchidassK, HondassK, TsukadassM, Sekine S, Itabashi M, Yumura W, Nihei H: Serum cystatin C concentration as a marker of glomerular filtration rate in patients with various renal diseases.  Intern Med. 2002 Nov;41(11):931-5.
3: Herget-Rosenthal S, Trabold S, Pietruck F, Holtmann M, Philipp T, Kribben A. Cystatin C: efficacy as screening test for reduced glomerular filtration rate. Am J Nephrol 2000 Mar-Apr;20(2):97-102
4: Shimizu-Tokiwa A, Kobata M, Io H, Kobayashi N, Shou I, Funabiki K, Fukui M, Horikoshi S, Shirato I, Saito K, Tomino Y: Serum cystatin C is a more sensitive marker of glomerular function than serum creatinine. Nephron 2002 Sep;92(1):224-6
5: Randers E, Erlandsen EJ, Pedersen OL, Hasling C, Danielsen H: Serum cystatin C as an endogenous parameter of the renal function in patients with normal to moderately impaired kidney function. Clin Nephrol 2000 Sep;54(3):203-9
6: Mussap M, Dalla Vestra M, Fioretto P, Saller A, Varagnolo M, Nosadini R, Plebani M. Cystatin C is a more sensitive marker than creatinine for the estimation of GFR in type 2 diabetic patients. Kidney Int 2002 Apr;61(4):1453-61
Dr. M. Theune

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Gastrointestinale Infektionen durch Noro Viren (Norwalk-Like-Virus)-Erregernachweis aus Stuhl

Oktober 2003

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

Noroviren (Norwalk-Like-Virus, NLV) gehören zur Familie der Caliciviren. Sie sind weltweit verbreitet und für einen Großteil der nicht bakteriell bedingten infektiösen Gastroenteritiden verantwortlich.

Die Übertragung erfolgt vorwiegend über direkten Kontakt von Mensch zu Mensch als Schmierinfektion, fäkal-oral, aerogen mit virushaltigem Aerosol, über Lebensmittel und auch über kontaminiertes Trinkwasser. Die erforderliche Infektionsdosis liegt bei weniger als 100 Viruspartikeln.

Eine durch NLVs verursachte Gastroenteritis äußert sich zumeist durch starke Übelkeit, heftiges Erbrechen und schweren Durchfall. Die Symptome treten nach einer Inkubationszeit von 6 bis 48 Stunden auf und können bis zu 3 Tagen anhalten. Die Virus-Ausscheidung kann darüber hinaus bis zu vier Wochen betragen. Wegen der ausgeprägten Variabilität der NLVs und dem Fehlen einer umfassenden protektiven Immunität sind Reinfektionen möglich.

In den letzten Jahren konnte eine Erkrankungshäufung bei Kindern bis 6 Jahren und bei Erwachsenen in Gemeinschaftseinrichtungen, Alten- und Krankenpflegeeinrichtungen beobachtet werden. Die Erkrankung tritt im gesamten Jahresverlauf auf, jedoch mit einer deutlichen saisonalen Häufung ab Mitte Oktober bis ins zeitige Frühjahr.

Der Nachweis bei uns im Labor erfolgt durch einen ELISA-Test, der die beiden Typen 1 + 2 erfasst. dass der Keim lt. IfSG vom 01. 01. 2001 meldepflichtig ist, können Sie die budget-befreiende Ausnahmeziffer 32006 anwenden.

Neben Noroviren (Norwalk-like Virus) kommen auch Adeno-, Rota- und Astroviren als Erreger viraler Gastroenteritiden in Frage und sollten differentialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden.

Für Rückfragen stehen wir Ihnen gern jederzeit zur Verfügung.

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Methicillin resistente Staph. aureus (MRSA) in Alten- und Pflegeheimen

September 2003

MRSA sind aufgrund ihrer Multiresistenz gegen Antibiotika und ihrer ausgeprägten Neigung zu epidemischer Verbreitung gefürchtete Erreger nosokomialer Infektionen. Das Robert-Koch-Institut (RKI) führte hierzu seit 1999 eine überregionale Studie zur Besiedelung von Bewohnern in Alten- und Pflegeheimen durch. Dabei ist in diesen Einrichtungen mit einer Prävalenz von 2,4 % eine kritische Zunahme der MRSA-Rate innerhalb der letzten Jahre zu verzeichnen [1,2]. Die hohe epidemische Virulenz des Erregers macht eine konsequente Infektionskontrolle erforderlich [1,2].
Die Kenntnis einer MRSA Besiedelung bei Risikopatienten ist Grundvoraussetzung für situationsgerechte Isolierungs- und Kontrollmaßnahmen zur Bekämpfung der intra- und interinstitutionellen Verbreitung von MRSA und die Vermeidung von epidemischen Ausbrüchen [3]. Als Risikofaktoren für eine Besiedelung mit MRSA gelten laut RKI in Übereinstimmung mit der internationalen Literatur folgende dispositionelle und therapieassoziierte Faktoren:

• Bettlägerigkeit, geringe Mobilität
• hohes Alter
• ausgedehnte Hautläsionen (offene Wunden, Ulcera, Dekubiti, Ekzeme)
• Diabetes mellitus, periphere Durchblutungsstörungen
• Resistenzminderung, Multimorbidität, hohe Pflegestufe
• häufige Hospitalisierungen, längerer Heimaufenthalt
• lange Antibiotikatherapie
• invasive Maßnahmen (Harnwegskatheter, PEG-Sonde, Infusionen)

Für diese Risikopatienten wird ein Screening auf MRSA-Besiedelung vom RKI empfohlen.
Die MRSA Stämme sind durch den Nachweis des Methicillin-Resistenz kodierenden mecA Genes mittels PCR schnell zu identifizieren. Als Untersuchungsmaterial für ein MRSA-Screening wird bisher am häufigsten ein Nasenabstrich verwendet.

Die MRSA-Untersuchung ist keine Kassenleistung. Sollte eine Abrechnung als Selbstzahlerleistung nicht möglich sein, ist zu klären, ob der Träger der Einrichtung die Kosten für die Untersuchung übernimmt.
In diesem Fall würden wir EUR 50,19 für die Untersuchung berechnen.
Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne jederzeit zur Verfügung.

Literatur:

1. Epidemiologisches Bulletin des RKI, 35/2003
2. Epidemiologisches Bulletin des RKI, 19/2003
3. Erkrankungen durch Staphylococcus aureus unter besonderer Berücksichtigung der MRSA:
   Der Mikrobiologe 10. Jg. 2000, S 145 - 148
   Dr. M. Theune

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BNP - ein neuer diagnostischer Marker bei Herzinsuffizienz

Sehr geehrte Frau Kollegin,
sehr geehrter Herr Kollege,

das atrialnatriuretische Peptid (ANP) und das Brain natriuretische Peptid (BNP) sind im Herzen synthetisierte Hormone (ANP, v.a. Atrium; BNP,v.a. Ventrikel), die über das Renin-Angiotensin-System an der Steuerung der Herz-Kreislauffunktion sowie der Elektrolyt- und Wasserabscheidung mit dem Urin beteiligt sind. ANP und BNP vermindern die Aldosteron- und Reninsekretion und setzen somit den Blutdruck herab.
Die Freisetzung ist von der Wandspannung, Druck- und Volumenbelastung des Herzens abhängig und somit bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz proportional zum Schweregrad der Erkrankung erhöht. Somit ist die Ausprägung einer Herzinsuffizienz mit der Bestimmung von BNP einfacher als mit der klinischen Klassifikation der New York Heart Association (NYHA-Klassen I-IV) zu charakterisieren.
BNP wird im Gegensatz zu ANP nach seiner Bildung nicht gespeichert, sondern direkt sekretiert und in das physiologisch aktive BNP und das N-terminal Fragment NT-proBNP gespalten.

Indikationen:

Bei einer Herzinsuffizienz (insbesondere linksventrikuläre Vorlasterhöhung) kommt es zu erhöhten Konzentrationen von BNP im Blut:

Primärdiagnostik der Herzinsuffizienz
Zuordnung von Symptomen, Ausschluss einer behandlungsbedürftigen Herzinsuffizienz.

Risikostratifizierung
Identifizierung linksventrikulärer Funktionsstörungen bei Risikopatienten mit Diabetes, Mikroalbuminurie, arterielle Hypertonie, präoperativ, etc.

Unterstützende Hinweise bei der Prognosestellung

Verlaufskontrolle und Therapiemonitoring

Material:                         1 ml Plasma, gefroren

Ihr Laborteam

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Zytogenetische Diagnostik bei habitueller Abortneigung

Inzidenz

Ca. 10-15 % aller klinischen Schwangerschaften enden als spontane klinische Aborte, meist als Frühaborte vor Beendigung der 12. Schwangerschaftswoche (SSW) (1). Bei Einbeziehen von den meist unerkannten Frühestaborten muss man von einer Abortrate von ca. 50% ausgehen (1). Die Wahrscheinlichkeit eines Abortes steigt dabei mit der Zahl vorausgegangener Fehlgeburten (1). Von allen Frauen mit Kinderwunsch leiden etwa 1-3% unter habituellen Aborten (1).

Unter den zahlreichen Ursachen (anatomisch, autoimmunologisch, endokrinologisch, hämostasio-logisch und exogen) sind die chromosomal bedingten am häufigsten.

Die zytogenetische Abklärung von Aborten wird aus klinischen, therapeutischen, prognostischen und nicht zuletzt auch aus psychologischen Gründen von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe 2004 (2) empfohlen.

Elterliche Chromosomenaberrationen

Chromosomenanalysen aus Lymphozyten von Paaren mit habituellen Aborten zeigen in ca. 5 % der Fälle Auffälligkeiten (3). Dabei überwiegen balancierte reziproke Translokationen bei Vater oder Mutter, durch die unbalancierte Zustände bei Fruchtanlagen entstehen können (3). Der Nachweis dieser Chromosomenaberration bei den betroffenen Paaren ist 30fach höher als in der Allgemeinbevölkerung (3). Andere Auffälligkeiten sind die elterliche Robertson Translokation, sowie strukturelle oder numerische Aberrationen der Geschlechtschromosomen (z.B. Klinefelter-Mosaik) (3). Je nach Art der diagnostizierten Strukturaberration bei den Betroffenen kann dann das Risiko eines erneuten Abortes abgeschätzt werden.

Chromosomenaberrationen in Spontanaborten

Untersuchungen an frühen Spontanaborten haben ergeben, dass in 50-60% eine Chromosomen-Aberration vorliegt, wobei numerische Chromosomenanomalien überwiegen (Tabelle 1).

Tabelle 1:
% Verteilung von Chromosomenanomalien bei Spontanaborten mit Chromosomenaberrationen. (Modifiziert nach 4,5,6)

Wiederholungsrisiko

• Mit steigendem Alter der Mutter ist das Risiko von Chromosomenfehlverteilungen z.B. Trisomie 21 bei Nachkommen erhöht (7). Daher ist mit zunehmenden mütterlichem Alter auch mit einer Zunahme der Frühaborte zu rechnen.

• Numerische Chromosomenaberrationen in Aborten entstehen überwiegend spontan während der Reifeteilung der Eizelle oder des Spermiums . Für die überwiegende Mehrheit der betroffenen Paare (> 95%) ist hier das Wiederholungsrisiko nur geringfügig erhöht.

Ein kleiner Teil der Paare (< 5%) mit Trisomie-Befunden bei Aborten weist jedoch Keimzellmosaike auf, welche in somatischen Zellen nicht nachzuweisen sind. Ein Keimzellmosaik ist anzunehmen, wenn bei normalem Chromosomensatz beider Partner wiederholt die gleiche Chromosomenanomalie im Abortgewebe nachgewiesen wird (8). Das Wiederholungsrisiko ist für die Betroffenen je nach Anteil der trisomen Keimzellen in den Gonaden evt. erheblich erhöht.

• Die relativ seltenen strukturellen Chromosomenaberrationen bei Aborten entstanden zur Hälfte der Fälle de novo und lagen, zur anderen Hälfte bereits bei einem Elternteil als balancierte „erbliche“ bzw. familiäre Strukturaberration vor.

Bei einer neu entstandenen Strukturaberration ist das Wiederholungsrisiko sehr gering und besteht im wesentlichen in der Möglichkeit eines Gonadenmosaiks .

Das Risiko für einen unbalancierten Chromosomensatz des Feten bei familiären Chromosomenaberrationen (z.B. Translokation, Inversion) beträgt in Abhängigkeit von der Art der Aberration sowie der Lokalisation und Größe des beteiligten Chromosomenabschnittes ca. 0 - 22% (9, 10). Bei Iso-Translokation, wie z.B. (13;13) oder (21;21) kommt es in 100% der Fruchtanlagen zu Phänotypen wie bei einer numerischen Aberration des entsprechenden Chromosoms (Trisomie oder Monosomie).

• Spätaborte weisen meist einen normalen Chromosomensatz auf, aufgrund der natürlichen Selektion von Feten mit chromosomalen Aberrationen (1).

• Aufgrund der relativ großen Häufigkeit spontan auftretender fetaler Chromosomenanomalien bei den Abortursachen ist ein unauffälliger Karyotyp in einer vorangegangen Fehlgeburt eher mit einem erhöhten Risiko für einen erneuten Abort assoziiert (11). Hier sollte gezielt nach anderen Ursachen wie z.B. endokrinologischen, Autoimmunerkrankungen und hereditäre Thrombophilien (s.u.) gesucht werden.

Begriffserklärungen

Unauffälliger Chromosomensatz: 44 Autosomen und 2 Gonosomen (Karyotyp 46, XY bzw. 46, XX)

Numerische Chromosomenanomalien: die Zahl betreffend

• Trisomie: zusätzliches Chromosom vorhanden, z.B 47, XY, + 21
• Polyploidie: ganzzahlige Vermehrung haploider Chromosomensätze auf z. B. 69 bzw. 92 Chromosomen

Strukturelle Chromosomenanomalien: Umbauten innerhalb eines Chromosoms oder zwischen verschiedenen Chromosomen.

• Balanciert: ohne Verlust und/oder Zugewinn von chromosomalem Material;
  ->meist keine klinische Symptomatik

• Unbalanciert: mit Verlust und/oder Zugewinn;
  ->Ursache einer syndromalen Erkrankung

• Reziproke Translokation: wechselseitiger Austausch von Chromosomensegmenten ohne erkennbaren Materialverlust.
• Robertson Translokation: Fusion der langen Arme zweier akrozentrischen Chromosomen mit Verlust der kurzen Arme. Da die kurzen Arme keine Einzelgene enthalten, bedingt der Verlust keine phänotypischen Veränderungen; „erbliche“ Trisomie 21, Sterilität
• Inversion: Eine Inversion entsteht durch zwei Brüche in einem Chromosom mit einer 180°-Drehung des Segmentes zwischen den Bruchstellen.

Chromosomales Mosaik: Vorhandensein verschiedener Karyotypen innerhalb von oder in unterschiedlichen Organsystemen

Zytogenetische Untersuchungen

Chromosomenanalyse aus Abortmaterial

• Indikation: vorangegangene Aborte, bekannte elterliche Chromosomenveränderungen, vorangegangene Geburten von Kindern mit Chromosomenbesonderheiten
• Material: Achillessehne in PBS, Abortzotten oder fetales Gewebe in Transportmedium
• Methode: Karyotypanalyse nach Langzeitkultur

Chromosomenanalyse aus peripheren Lymphozyten

• Indikation: Sterilität, Geburten von Kindern mit chromosomalen Besonderheiten, habituelle Aborte, auffälliger pränataler Chromosomensatz beim ungeborenen Kind, V. a. auf Dysmorphie-Syndrom, V.a. gonosomale Chromosomen-veränderungen, Verwandte von Personen mit strukturellen Chromosomenanomalien
• Material: 10 ml unzentrifugiertes Li-Heparinblut
• Methode: Karyotypanalyse nach Kurz-zeitkultivierung

Spezifische Molekulare Zytogenetik

Subtelomerdiagnostik

• Indikation: habituelle Aborte ungeklärter Genese, V. a. Dysmorphie - Syndrom, Entwicklungs-verzögerung und mentale Retardierung,
• Material: 10 ml unzentrifugiertes Li-Heparinblut
• Methode: Nachweis von Deletionen bzw. Duplikationen im Telomerbereich mittels MLPA-Screening ( Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) und Bestätigung mittels FISH-Technik (Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung)

Untersuchung auf chromosomale Rearrangements

• Indikationen: gezielter Verdacht auf chromosomale Translokationen, da Chromosomenstrukturanomalien kleiner als 3-5 Mio. Basenpaare durch eine konventionelle Chromosomenuntersuchung nicht erkannt werden können.
• Material: 10 ml unzentrifugiertes Li-Heparinblut
• Methode: FISH mit Chromosom-painting Sonden oder multicolor-FISH

Weiterführende laboratoriumsmedizinische Differentialdiagnostik

• Thrombophilien: Antiphospholipid-Syndrom (Lupusantikoagulans, Anti-Cardiolipin-Ak), Protein C-, Protein-S-Mangel, Faktor-V-Leiden, MTHFR-, Prothrombinmutation, AT III, Homocystein, Faktor VIII, IX, XII
• Endokrine Störungen: FSH, LH, TSH, Progesteron, Östradiol, Prolactin, Testosteron, DHEAS, Androstendion
• Ausschluß eines Diabetes mellitus: oraler Glukosetoleranztest, Nüchternglukose, HbA1c
• Mikrobiologischer Abstrich der Cervix
• Umweltbedingte Ursachen: Quecksilber, Blei, Cadmium, Pestizide, organ. Lösungsmittel, Kupfer, Schwefeldioxid
• Immunologische Ursachen: Bestimmung von NK-Zellen im peripheren Blut, Bestimmung des TH2/TH1-Ratio

Literatur

1. Hinney B.; Habituelle Abortneigung - Abklärung und Therapie; Gynäkologe, 2001, 34: 339-356
2. DGGG, Leitlinien, Empfehlungen, Stellungnahmen, Stellungnahme zur Diagnostik und Therapie des wiederholten Spontanabortes, 2004, 3.2.8
3. Fryns J. et al.; Structural chromosome rearrangements in couples with recurrent fetal wastage; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1998, 171-176
4. Ohno M. et al.; A cytogenetic study of spontaneous abortions with direct analysis of chorionic vili ; Obstet Gynecol, 1991, 77(3) : 394-8
5. Gardo S. et al.; Cytogenetic analysis of spontaneous abortions with direct analysis of chorionic villi; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1992, 47: 117-20
6. Eiben B. et al.; Cytogenetic analysis of 750 spontaneous abortions with the direct-preparation method of chorionic villi and its implications for studying genetic causes of pregnancy wastage; Am J Hum Genet, 1990, 47 (4): 656-63
7. Snijders RJ. Et al.; Maternal age- and gestation-specific risk for trisomy 21; Ultrasound Obstet Gynecol, 1999, 13 (3): 167-70
8. Tseng LH. et al.; Recurrent Down`s syndrome due to maternal ovarian trisomy 21 mosaicism; Arch Gynecol Obstet, 1994; 255 (4): 213- 6
9. Midro AT. et al.; Experiences with risk estimates for carriers of chromosomal reciprocal translocations; Clin Genet, 1992, 41(3): 113-22
10. Barisic I. et al.; Risk extimates for balanced reciprocal translocation carriers-prenatal diagnosis experience ; Clin Genet, 1996, 49 (3): 145-51
11. Ogasawara M. et al.; Embryonic karyotype of abortuses in relation to the number of previous miscarriages; Fertil Steril, 2000, 73 (2): 300 – 304

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Genetische Diagnostik bei Infertilität

Die Zahl der ungewollt kinderlosen Paare in Deutschland liegt bei ca. 15% (1). Die Fortschritte in der Reproduktionsmedizin, insbesondere seit der Einführung des direkten Mikroinjektionsverfahren von Spermien, ermöglichen es nun auch prinzipiell einer Reihe von infertilen Paaren ihren Kinderwunsch zu erfüllen.
Ist die Ursache der Infertilität allerdings eine Chromosomen-Anomalie oder ein molekularer Gendefekt, ist eine Übertragung dieser genetischen Anomalie auf die Nachkommenschaft möglich. In der Routinediagnostik werden folgende drei zytogenetische und molekulargenetische Untersuchungstechniken von der Deutschen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin 2004 (2) empfohlen, um Betroffene erkennen und entsprechend beraten zu können.

Zytogenetische Aberrationen bei Männern und Frauen

Ca. 13,1 % der Männer mit Azoospermie und ca. 4,3 % der Männer mit Oligozoospermie weisen chromosomale Anomalien auf. Bei Männern mit Azoospermie können 93% der chromosomalen Anomalien auf Aberrationen der Geschlechtschromosomen zurückgeführt werden, wobei hier 47, XXY (Klinefelter-Syndrom) dominiert. Infertilität ist bei 47, XXY Männern ohne Mosaik fast unvermeidlich. Männer mit Mosaiken XXY/XY können hingegen Spermien in variabler Anzahl produzieren. Bei Männern mit Oligozoospermie dominieren Aberrationen der autosomalen Chromosomen, wobei die Robertson - Translokationen (v.a. 13;14), gefolgt von reziproken Translokationen, überwiegen.

Die Vererbungsmuster von Robertson- Translokationen sind komplex und abhängig von den beteiligten Chromosomen und dem Geschlecht des Trägers. Im Gegensatz zu Frauen ist bei Männern mit einer Robertson-Translokation (13;14) das Risiko eines Nachkommens mit einer unbalancierten Translokation sehr gering (<1%), da die Produktion abnormer Spermatozoen wahrscheinlich selektionsbedingt gering ist.

Die Wahrscheinlichkeit für eine Chromosomen-anomalie ist um so größer, je geringer die Spermienzahl ist. Es besteht jedoch kein Zusammenhang zwischen Spermienmorphologie bzw. Spermienmotilität und dem Risiko für chromosomale Anomalien.

Ca. 2,5-4 % der Frauen mit einer Indikation für eine IVF weisen Chromosomenaberration wie numerische gonosomale Mosaike (45,X/46,XX oder 45,X/47,XXX/46,XX etc.) oder reziproke Translokationen auf. Bei Paaren die ICSI (intracytoplasmic sperm injection) in Anspruch nehmen, weisen nicht nur die männlichen Partner (4,6%) sondern interessanterweise auch die Partnerinnen (1,8-5%) eine erhöhte Rate an Chromosomenanomalien auf. Bei den Männern überwiegen wiederum numerische Aberrationen der Geschlechtschromosomen (47, XXY), bei den Frauen numerische gonosomale Mosaike (3).

Indikation: Infertilität unklarer Genese

Material: 10 ml unzentrifugiertes Li-Heparinblut

Methode: Karyotypanalyse nach Kurzzeit-kultivierung

Gendefekte: Mutationen im CFTR-Gen

Bei ca. 2% aller Männer mit Infertilität ohne Zeichen einer Cystischen Fibrose (CF, Mukoviszidose), bei ca. 6% der Patienten mit obstruktiver Azoospermie und bei 99% aller männlichen, adulten CF-Patienten liegt eine ein- oder beidseitige Abwesenheit der Samenstränge (Congenital bilateral absence of vas deferens, CBAVD) vor (4,5). CF ist eine der häufigsten autosomal rezessiven Erkrankungen in der kaukasischen Bevölkerung (Trägerfrequenz 1:25), welche durch Mutationen im CFTR-Gen (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator) hervorgerufen wird.

Über 900 Mutationen des CFTR-Gens wurden beschrieben, wobei 88% der CF-Patienten homozygot für zwei „schwere“ Mutationen und 11% compound (=zusammengesetzt) heterozygot für eine „schwere“ und eine „milde“ Mutation sind. Ca. 65% der Patienten mit CBAVD weisen Mutationen im CFTR-Gen auf und prägen entweder eine schwache Cystische Fibrose aus oder sind symptomfrei. Ca. 88% dieser CBAVD-Patienten sind compound heterozygot für eine „schwere“ und eine „milde“ CFTR-Gen-Mutation, 12% weisen „milde“ Mutationen auf beiden elterlichen CFTR- Allelen (Genkopien) auf.
Allerdings findet man bei CBAVD andere Kombinationen von mutanten Allelen als bei CF. Neben einer compound Heterozygotie für R117H und ΔF508 besteht der häufigste, mit CBAVD assoziierte Genotyp aus dem 5T-Allel in Verbindung mit einer schwerwiegenden Mutation. Die Zahl der TG-Repeats in der Nachbarschaft eines 5T-Allels hat einen Einfluss auf die Ausprägung des Phänotyps (6).

Das Risiko einer CF für Nachkommen von (ungetesteten) CBAVD Paaren, die sich ICSI unterziehen liegt zwischen 1:100 und 1:200, wenn man davon ausgeht, dass die meisten CBAVD-Patienten eine schwere CF auslösende CFTR-Mutation besitzen und die Trägerfrequenz bei Partnerinnen 1:25 ist. Daher sollte bei CBAVD auch die Partnerin auf Mutationen im CFTR-Gen getestet werden.

Indikation: Männer mit CBAVD und deren Partnerin, Infertilität unklarer Genese

Material: 5 ml EDTA-Blut

Methode: PCR und Sequenzierung der Exons 4, 7, 9, 10, 11, 13, 14b, 19, 20, 21 und teilw. Intron 19 vo CFTR

Y-Mikrodeletionen: Mutationen in den Azoospermiefaktoren

Der auf dem Y-Chromosom gelegene Azoospermiefaktor (AZF) ist für die Spermatogenese von essentieller Bedeutung und wird auf der Region Yq11 in 3 Subintervalle AZFa, AZFb und AZFc unterteilt. Ca. 4-14% der Patienten mit nicht-obstruktiver Oligozoospermie und ca. 11-18% der Patienten mit Azoospermie weisen mikroskopisch nicht erfassbare Mikrodeletionen in diesen Bereichen auf (7).

Die Y-Gene im AZFa Locus sind in der Embryogenese und im Kindesalter für die Bereitstellung und Differenzierung der Spermatogonien von Bedeutung, die Y-Gene im AZFb und AZFc Locus sind für Reifung der Spermatogonien wichtig. Eine AZFa Deletion ist häufig mit einem Fehlen von Keimzellen verbunden, so dass eine testikuläre Spermienextraktion (TESE) eher erfolglos sein wird. Bei einer AZFb Mikrodeletion ist die Chance für das Auffinden von Spermien sehr gering. Bei der am häufigsten vorkommenden AZFc Mikrodeletion findet sich ein sehr variabler Phänotyp von Azoo- bis Oligozoospermie (8).

Im Falle einer AZF-Deletion sind männliche Nachkommen nach ICSI ebenfalls Träger dieser Deletion und werden mit großer Wahrscheinlichkeit ebenfalls subfertil bzw. infertil sein. Dabei ist jedoch eine mögliche variable Expressivität zu beachten.

Indikation: Infertile Männer mit nicht obstruktiver, idiopathischer Azoospermie, Oligospermie, Kryptospermie, Sertoli Cell Only-Syndrom, OAT (Oligoasthenoteratozoospermie)-Syndrom

Material: 5ml EDTA-Blut

Methode: DNS-Isolierung mit anschließender Amplifikation von 6 nicht-polymorphen STS-Markern aus den Regionen AZFa, AZFb und AZFc des Y-Chromosoms. Nachweis der Deletion mittels Gelelektrophorese

Weiterführende laboratoriumsmedizinische Differentialdiagnostik

• Spermiogramm
• Endokrine Störungen: Testosteron, Östradiol, DHT, LH, FSH, TSH, Prolaktin
• Ggf. bakteriologische und virologische Abklärung
• Antikörper gegen Spermien

Begriffserklärungen

Unauffälliger Chromosomensatz: 44 Autosomen und 2 Gonosomen (Karyotyp 46, XY bzw. 46, XX)

Numerische Chromosomenanomalien: die Zahl betreffend

Strukturelle Chromosomenanomalien: Umbauten innerhalb eines Chromosoms oder zwischen verschiedenen Chromosomen.

• Balanciert: ohne Verlust und/oder Zugewinn von chromosomalem Material;
  ->meist keine klinische Symptomatik
• Unbalanciert: mit Verlust und/oder Zugewinn;
  ->Ursache einer syndromalen Erkrankung
• Reziproke Translokation: wechselseitiger Austausch von Chromosomensegmenten ohne erkennbaren Materialverlust.
• Robertson Translokation: Fusion der langen Arme zweier akrozentrischen Chromosomen mit Verlust der kurzen Arme. Da die kurzen Arme keine Einzelgene enthalten, bedingt der Verlust keine phänotypischen Veränderungen; z.B.„erbliche“ Trisomie 21, Sterilität.

Literatur:

1.) Bruckert E.; How frequent is unintentional childlessness in Germany?; Andrologia, 1991, 23 (3): 245-50

2.) Ludwig M. et al.: Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft Reproduktionsgenetik der Deutschen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin: Empfehlungen zur genetischen Diagnostik bei Kinderwunschpaaren. J Reproduktionsmed. Endokrinol, 2004, 1(3): 190-3

3.) Mau U.A.: Somatic chromosomal abnormalities in infertile men and women. Cytogenet Genome Res, 2005, 111: 317-336

4.) Jarzabek K. et al.: Cystic fibrosis as a cause of infertility. Reproductive Biology, 2004, 4 (2): 119 – 129

5.) Dohle G. R. et al.: The complex relationships between cystic fibrosis and congenital bilateral absence of the vas deferens: clinical, electrophysiological and genetic data. Human Reproduction, 1999, 14: 371-374

6.) Cuppens H. et al.: CFTR mutations and polymorphisms in male infertility. Int J Androl, 2004, 27: 251-256

7.) Vogt P. H. : Azoospermia factor (AZF) in Yq11: towards a molecular understanding of its function for human male fertility and spermatogenesis. Reproducitve BioMedizine Online, 2005, 10 (1): 81-93

8.) Foresta C. et al.: Y Chromosome micordeletions and alterations of spermatogenesis. Endocr Rev , 2001, 22: 226-239

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